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随着我国医疗保障制度的不断发展和完善，“人人享有基本医疗保障”这一目标在不久的将来即将成为现实，这对于公平解决国民医疗保障问题、维护和促进社会稳定发展都将起到积极作用，也是构建和谐社会、维护公平正义的重要内容之一。但是随着社会经济的发展、人口老龄化进程的加剧，医疗费用的急剧增长已成为世界各国关注的焦点:医疗费用的快速增长不仅可能危机政府财政、影响社会经济的健康稳定发展，甚至会酿成社会危机。我国也面临同样的困扰，医疗费用的快速增长既加剧了企业负担和国家财政，同时也不利于医疗保险体制改革的进一步深化。为了控制医疗费用过快增长，一些地方不得不以降低医疗质量为代价，这显然与医疗保险制度的宗旨不相符。因此，在保证医疗质量的同时如何有效控制费用过快增长，这已成为目前我国医疗保险管理所面临的重大挑战。本研究正是以此为切入点，运用风险控制理论的理念和观点，借鉴国外医疗保险管理的实践和经验，结合我国医疗保险管理的现状，探讨适合我国的医疗服务成本控制和质量改善相结合的管理之路，以维护医疗保障制度的健康稳定发展，最终实现人人享有基本医疗保障的目标。 各国在医疗保险管理实践领域进行了长期而不懈的努力与探索，综观国内外医疗保险管理的实践，虽然管理方法多种多样、各具特色，但大多侧重于成本控制，相对忽视了质量监管。即使在质量监管上，也大多是宏观层面的制度规范，缺乏微观层面的技术制约。而对医疗服务成本—效果的管理，更缺乏相关的实践和经验，只有管理式医疗在这方面进行了有益的探索。医疗服务由于信息不对称、供方主导和服务垄断等特征，存在市场失灵现象。管理式医疗通过一系列措施或机制，有效制衡供方的主导地位，并促使其良性竞争，使医疗服务市场成为一个有管理的竞争市场，从而提高服务效率、改善治疗结果、降低医疗成本。因此，管理式医疗在医疗服务成本—效果方面的管理成效，已逐渐为世界各国所广泛关注和重视，并代表了医疗保险管理发展的一个趋势。 对我国而言，无论从构建和谐社会、维护公平正义的大局出发，还是从医疗保障制度自身建设的需要考虑，提升医疗保险管理水平和效率、实现医疗服务成本—效果最佳化，这是当前亟待需要解决的一个关键问题。管理式医疗在这方面积累了丰富的实践和经验，学习和借鉴其先进的理念和方法，对我国医疗保险管理具有重要的现实意义。根据我国社会医疗保险管理目前所面临的人才匮乏、管理粗放、方法落后等现状，本文认为，通过购买“专业化管理服务”的模式是个不错的选择，可短时期内将管理式医疗的先进理念和方法融入到我国的医疗保险管理之中，提升医疗保险管理的能力和效率，同时还整合了商业保险的资源优势，有利于社会保险和商业保险的取长补短、共同发展，也有利于我国医疗保障制度的健康稳定发展。本文通过对台州市重大疾病医疗保险管理的实证研究，进一步验证了管理式医疗不仅适合我国的医疗保险管理，而且还促进医疗服务的成本—效果最佳化。最终，保险公司获得了相应的管理服务收益，社保机构（政府部门）实现了基金的收支平衡，参保患者减轻了身心痛苦（治疗结果改善、住院疗程缩短）和个人经济负担，医疗机构则因行为规范减少了处罚或拒付所致的经济损失，是多方满意的理想结局。 总之，随着我国医疗保险制度的不断发展和完善、医疗卫生体制改革的进一步深化、以及对医疗保险管理领域诸多问题研究的进一步深入，相信我国医疗保险的管理体制和管理水平将会不断得到完善和提高，管理式医疗的成效也将在我国医疗保险管理领域得到进一步的发扬和光大。