上海市日间手术医疗保险支付的实证研究

• 作 者: 张薇薇
• 机 构: 上海交通大学
• 出 处: 上海交通大学
• 发表日期: 2015年期
• 关键词: 日间手术 医疗保险 支付模式 付费制度

目的：　　通过对上海市申康医院发展中心管辖医院的调查和深度访谈，了解日间手术开展现状及存在的问题；确定成熟的日间手术术种；通过病人住院费用分析，进行日间手术支付的实证研究，探讨日间手术医疗保险支付模式，为更好地开展及推广日间手术提供政策建议。　　方法：　　运用文献学习、定性分析和定量分析相结合的方法，对申康管辖的38家市级医院进行焦点组访谈和问卷调查，了解开展日间手术的现况和存在问题。对2012年申康推荐市级医院开展日间手术的61个病（术）种进行筛选，分析成熟的日间手术术种费用。选择开展日间手术时间最早、例数最多的2家医院，进行深入分析，探索日间手术医保支付模式。　　结果：　　申康管辖的市级医院中共有28家开展日间手术，16家医院采取集中式管理模式，共开放日间手术床位数695张，开展的科室共达175个。2014年1-10月，28家医院日间手术共服务患者近8.22万人次。但目前日间手术尚存在一定的问题，主要为：容易与门诊手术混淆、医疗文书不适合、对医务人员的激励不足、医务人员不足等。　　在日间手术实证研究的内容中，住院总费用、治疗费、手术及材料费、床位费、护理费、检查费和药物费基本随住院时间的缩短而减少。　　在日间手术和非日间手术费用的对比研究中，日间手术的住院总费用、治疗费、手术及材料费、床位费、护理费、检查费和药物费都比非日间手术的费用低，能够降低患者的医疗费用。　　基于我国的医疗背景，本研究以按服务项目付费的制度为基础，提出3种医保支付的模式：　　（1）根据日间手术门诊住院总费用打包支付；　　（2）对医院和社区卫生服务中心分别按病种进行支付；　　（3）根据病种费率法进行支付。　　结论：　　进行日间手术支付方式的改革：　　（1）日间手术门诊住院总费用打包支付；　　（2）根据病种费率法进行支付；　　（3）进一步推动社区医院的发展；完善医院社区联动机制，　　（4）逐步发展DRGs的支付方式；　　界定日间手术内涵，规范日间手术定义；　　建立日间手术临床规范：　　（1）规范日间手术术种的准入范围；　　（2）规范日间手术患者的准入标准；　　（3）建立统一的临床路径；　　（4）简化和规范日间手术的病历和护理记录；　　完善日间手术医保支付所需的支撑：　　（1）统一并完善日间手术的信息化管理系统；　　（2）完善和统一诊断和手术编码；　　（3）规范病案首页的填写；　　（4）建立科学的成本核算体系