论文部分内容阅读
研究背景和目的胃内容物的反流误吸是一个严重的麻醉并发症,能够导致重症肺炎甚至死亡。早在1946年第一次提出Mendelson’s综合征,即吸入少量高酸性胃液（PH<2.5）引起的急性吸入性肺水肿,病情进展迅速、表现为严重紫绀,呼吸困难呈哮喘样。胃内容物从胃流向食管被称为反流;而反流的胃内容物进入气道则被称为误吸。随着临床麻醉学的发展,全身麻醉的普及,全身麻醉本身存在促发反流的危险因素,如食管括约肌的松弛、自我保护性反射的消失,诱导及拔管期可能存在的呛咳等。如何预防围术期反流、误吸的发生值得每一个麻醉医师深入思考。严格禁食、禁饮以减少胃残余量或减少麻醉期间的胃胀气降低胃内压是保障患者安全,预防此类并发症的重要措施。对于择期手术的术前准备,目前国内普遍沿用的是数十年前隔夜禁食禁饮的方法。传统方案禁食禁饮至少8h,而往往由于接台手术的原因,实际禁食禁饮时间往往更久。而长时间禁食禁饮易引起焦虑、口渴、饥饿、循环容量下降、麻醉诱导中循环不稳定,胰岛素抵抗,降低抗感染能力等一系列不良反应。随着快速康复理念的深入,医疗界逐渐认识到长时间禁食禁饮带来的弊端,缩短禁饮时间成了临床研究的热点。但缩短了禁饮时间是否会增加胃残留量,从而增加反流误吸的发生,安全性是否有保障还是值得深入研究的;细节又如何实施,术前饮用液体的量、浓度、时间都是值得深入研究的。随着可视化技术的发展,超声对于内脏器官软组织有着良好的辨别能力,已有相关研究证明其能够客观、定量地监测胃容量,或者胃进气。床旁超声可以帮助评估误吸风险,提高麻醉的安全性与可控性。本研究拟借助于超声对胃窦部的测量评估胃容量,通过两个方面来阐述胃窦部超声在气道管理中的应用价值,探讨快速康复理念下择期第一台手术适宜的术前禁食禁饮方案及安全有效的气道管理方式。研究方法第一部分试验通过超声测量胃窦部截面积（cross-sectional area,CSA）,评估并探讨快速康复策略下的手术患者禁饮方案的安全及可行性。纳入当日行择期第1台手术的患者共120例,随机分为缩短禁饮时间组和常规禁食组,每组60例。缩短禁饮时间组术前晚8点到10点饮用碳水化合物饮品800 ml,并于术日晨5:30-6:00摄入同类饮品400ml,常规禁食组于术前晚10点后常规禁食禁饮。比较两组的胃窦截面积,及Perlas胃容量半定量评级,对评为2级或可见大量胃内容物的危险胃患者,通过胃减容、暂缓手术等手段人为进行干预,在保障安全的前提下初步探讨择期第一台手术适宜的术前禁食禁饮方案。第二部分试验通过超声对胃进气的观察,来比较观察全麻期间SLIPA喉罩与气管导管患者胃容量的变化情况以及术后肺部并发症的发生率。从而科学评价SLIPA喉罩与气管插管对胃容量影响的差异,明确SLIPA喉罩是否会增加胃进气从而增加反流误吸发生,以及对围术期肺部并发症的影响。研究结果1.对于择期第一台手术缩短禁饮时间组胃窦截面积及胃容量明显大于常规禁饮组,且“危险胃”的比例明显增高;缩短禁饮时间组睡眠时间明显缩短,口渴、饥饿评分明显降低。两组共7例Perlas半定量分级为2级的患者,均人为进行干预,置入胃管或延迟手术,待评级≤1级或未见大量残余液后进行麻醉诱导及手术,最终所有患者无一例发生显性反流误吸。2.SLIPA喉罩与气管导管组间比较:麻醉期间胃进气率无显著差异;两组各时间点SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义;插管（喉罩）后较诱导前明显下降,拔管（喉罩）后较前明显增加;两组间各个时间点SPO2比较无差异;喉罩组手术结束时PetCO2较气管导管组明显增高;喉罩组咽部分泌物PH值明显偏低、分泌物的量较少;两组套囊带血率、肺部并发症、恶心呕吐、咽痛、声嘶的发生率差异无统计学意义。结论术前胃窦部超声检测有助于检出胃残余内容物,降低返流误吸风险。在快速康复理念的指导下,应个性化缩短进饮方案,尊重患者意愿,减少对患者生理需求的干扰。术前晚入睡前依个人所需自由饮水,宜选择低浓度含糖液或水,对于第一台择期手术,排除胃肠动力障碍患者,手术当日晨患者可适当饮水或低浓度含糖液,建议术前2 h进饮量不应超过250 ml,有条件科室术前应加强胃容量监测。相对于气管导管,SLIPA喉罩在全麻过程中并不会增加胃进气的发生以及术后肺部并发症的发生。