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近年来,全球结核病控制面临的一个日益突出的问题是耐药结核病(drug resistant tuberculosis, DR-TB,尤其是耐多药结核病的流行(multidrug resistant tuberculosis,MDR-TB)和广泛耐多药结核病(extensively drug resistant tuberculosis, XDRTB)的出现。根据WHO (world health organization, WHO)2013年最新统计数显示,2012年全球约有1300万例现患肺结核患者,860万新发病例。3.6%的新发病例和20.2%的复治病例是MDRTB,2012年估计全球MDRTB病例45万,其中9.6%的MDR TB是XDR TB,截止到2013年,全世界已有92个国家报告了至少1例XDRTB.我国是全球22个结核病高负担国家之一,也是WHO认定的27个耐多药／广泛耐多药结核病高负担国家之一。根据2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查报告显示,全国活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别为459/10万、66/10万和119/10万；据此估算,2010年全国15岁及以上人口中有活动性肺结核患者499万(471万～527万),菌阳肺结核患者129万(112万-147万)。另据2007-2008年全国结核病耐药性基线调查数据,我国涂阳肺结核病人中总耐药率37.79%,耐多药率为8.32%,总广泛耐药率为0.68%；据此估计,我国年新发MDR结核病例高达11万例,居全球首位。山东省位于中国东部沿海,是全国第二大省,人口9600万。1992年山东省开始引入WHO推荐的DOTS (directly observed therapy shortcourse, DOTS)策略,1997年山东省实现了以县级为单位DOTS策略全覆盖,2005年10年规划中期评估结核病治愈率已超过90%。2008年10月山东省在聊城市开始耐多药结核病项目管理试点工作,2009年1月开始临沂、枣庄、德州、滨州4个地市参与全球基金耐多药结核病项目,开始了MDRTB的规范化诊断、治疗和管理。全省140个县(市、区)中,仅4个县作为国家的4个监测点参加了国家的耐药性基线调查,其结果并不能准确代表山东省耐药结核病的流行情况。本研旨在更全面地研究山东省耐药结核病流行现状,并分析耐药结核病形成的危险因素,从而为制定山东省耐药结核病的防治策略提供重要理论依据。本研究的第一部分内容中,我们在山东省18个结核病监测哨点县开展了以人群为基础的结核病人的耐药流行现状研究。在2007年3月1日-2009年3月31日期间18个结核病监测哨点实验室收到肺结核可疑患者送检痰标本8641份,成功分离了1787株结核杆菌(分离于1787名肺结核患者)。研究发现对一线抗结核药物的总耐药率为18.5%(95%CI,16.1-20.3),初始耐药率为17.6%(95%CI,15.9-19.6),复治耐药率为28.8%(95%CI,21.7-37.1),总耐多药率为3.6%(95%CI,2.9-4.6),其中20.0%(95%CI,11.9-31.4)的MDR菌株是XDR菌株。MDR菌株中,70.8%(95%CI,58.2-81.4)的菌株对氟喹诺酮类药物耐药。与山东省1997年的耐药监测数据比较,结核菌总耐药率、复治耐药率和耐多药率都明显下降,提示在过去的10多年间,结核病DOTS策略的实施是有效的。但初始耐药率保持稳定17.6%(95%CI,15.9-19.6),提示应早期引入快速的药敏试验方法和加强病例管理以预防耐药结核病的传播。另外考虑到MDR病例中氟喹诺酮类药物耐药率比较高,提示MDR TB患者在治疗过程中,不仅需要有效地治疗方案,而且应加强二线药物的管理和使用。本研究的第二部分为三节。第一节中,我们针对山东省胸科医院就诊的结核病人开展了以医院为基础的结核病耐药情况研究。山东省胸科医院是山东省唯一的省级结核病防治的专科医院。通过回顾性分析2006年1月-2011年7月期间,结核病实验室分离的3442株结核杆菌药敏谱(分离于3442名结核病患者),我们发现,对一线抗结核药物的总耐药率为23.7%(95%CI,22.3-25.2),耐多药率为8.5%(95%CI,7.6-9.5)；对二线药物的总耐药率为19.6%(95%CI,18.3-21.0),广泛耐多药率1.2%(95%CI,0.9-1.6)。通过与1994年以来的耐药数据进行比较,我们发现十几年来医院就诊结核病人总耐药率呈显著的下降趋势。同时,我们也观察到2006-2011年期间每年结核病人的总耐药率也呈现缓慢下降趋势,提示近几年来山东省正在实施的结核病控制策略是有效的。另外本研究观察到2006至2011年,做结核菌药敏的菌株数量占本年度分离获得菌株数量的比例呈显著下降趋势；鉴于到医院就诊的患者中复治病人占的比例相对比较高(19%),结核病人的总耐药率也比较高(23.7%),因此建议医院对分离的菌株尽可能进行药敏试验(DST),根据DST结果指导临床结核病的治疗,从而提高患者的治愈率。第二节中,通过病例对照研究,我们发现任一药物耐药及MDR都与复治(任一药物耐药OR值8.72,MDROR值16.7)和年轻人(年龄<55岁)有关。因此建议临床医生在诊治医院就诊的患者过程中,应高度关注两类群体,应及时筛查耐药患者或MDRTB患者。第三节中,我们用208株MDR菌株评估了应用gyrA、rrs、tlyA基因突变预测左氧氟沙星(LEV)和阿米卡星(AMK)以及卷曲霉素(CAP)的准确性。研究发现gryA突变能预测77.8%的LEV耐药菌株,特异性100%。rrs突变能分别预测71.4%的AMK表型耐药和53.6% CAP表型耐药,特异性分别为100.0%和93.9%,tlyA能预测14.3%CAP耐药,特异性为100%。rrs和tlyA基因突变相结合能预测64.3%的CAP耐药,特异性为93.9%。最后,gyrA, rrs(?)tlyA相结合能预测68.9%的pre-XDR TB 和 63.4% XDRTB。然而,rrs预测CAP耐药性的阳性预测值57.7%、gyrA预测LEV耐药的阴性预测值74.5%,并不是很理想。本研究数据支持应用gyrA和rrs突变预测FQs和AMK的耐药性。建议在医院里检测二线药物的耐药性应该将分子生物学方法和传统的DST方法相结合来进行检测。除耐药结核病外,临床肺外结核病(extrapulmonary tuberculosis, EPTB)的诊断和治疗也是影响结核病治愈率的重要因素。本研究第三部分内容中,我们调查了在山东省胸科医院就诊的结核病人中肺结核(PTB)和肺外结核(EPTB)的流行情况及危险因素。2007年2月-2008年12月期间在山东省胸科医院住院的810例结核菌培养阳性的结核病患者,通过查阅病历进行回顾性分析,研究结果显示603例(74.4%)是PTB,207例(25.6%)是EPTB；危险因素分析表明农民更容易患EPTB。肺外结核中排在首位的是结核性胸膜炎111例(50.9%),其次是粟粒性结核24例(11.0%),淋巴结核19例(8.7%)。通过对41例肺结核合并肺外结核病患者分离于肺部标本和肺部以外器官的菌株进行基因分型,发现92.7%(38/41)的菌株基因型完全相同,我们的研究数据表明肺外结核病主要是由单一菌株感染肺部后经淋巴或血行途径播散至肺外某个脏器或多个脏器而形成的。