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目的：探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary arterybypass grafting,OPCABGG)后患者神经系统并发症的发病率、危险因素,研究320排动态容积CT脑灌注参数与此的相关性。
资料与方法：从2010年6月至2011年7月,共计275例北京安贞医院心脏外科六病区符合入选标准择期行OPCABGG手术的患者入组,其中女50例,男225例,年龄36-79岁,平均年龄62.68±7.83岁。
(1)设计规范统一的调查表,收集可能影响手术后神经系统合并症(Neurological complication,NC)的危险因素;
(2)结合临床、辅助检查及美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutes of Health Stroke Survey,NIHSS)评分评估所有入选患者神经系统功能情况;
(3)应用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)及简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)术前评估所有入选患者认知功能;
(4)应用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)术前评估所有入选患者焦虑及抑郁状况;
(5)所有入选患者术前均进行头颅320排CT脑灌注检查,包括CT平扫、CT血管成像(Computed Tomography Angiography,CTA)及CT血管灌注(ComputedTomography Perfusion,CTP);
(6)对所有入选患者术后一周进行神经系统功能评估,重复上述3、4项检查:
(7)根据手术后量表评分,确认手术后有无神经系统合并症的发生;
(8)将所收集的数据录入事先设计好的数据库。根据术后是否发生NC分成病例组及对照组。统计学处理采用社会科学统计程序11.5(StatisticalProgram for Social Sciences,SPSS)软件包,符合正态分布的计数资料采取均数±标准差(x±s)表示,非正态分布的计数资料采用中位数和四分位数间距表示。两组之间进行单因素分析,计数资料采用X2检验,计量资料采用独立样本t检验,等级资料采用序数逻辑斯蒂回归(Ordinal Logistic Regression)分析。以灌注参数变化率为检验变量,术后是否发生认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)、缺血缺氧性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)、为状态变量做受试者工作特征曲线(receive operating characteristic curve,ROC),根据灌注参数变化率各点到ROC曲线下(0,1)的距离,计算灌注参数变化率对术后发生HIE、POCD的最佳切点。以p＜0.05有显著性差异标准。
结果
(1)筛选287例患者中,11例(男性7例,女性4例)因320排CT脑灌注检查提示:颅内血管重度狭窄,病灶处脑灌注明显异常,微循环障碍严重,并且脑血管病危险因素较多,考虑手术危险性高,未行OPCABG,故排除。1例因最终术前检查患梅毒,未行手术治疗,故排除。最终275例入组患者,女50例,男225例,36-79岁,平均年龄62.68±7.83岁
(2)本研究术后发生POCD发病率13.45%,HIE发生率4.36%。
(3)POCD患者术前MMSE27.59±2.47,术后MMSE23.27±2.58,评分下降主要体现在定向力,计算力方面。术前MoCA24.86±3.09,术后MoCA20.86±3.54,评分量表上主要体现在延迟记忆力、注意力方面。
HIE患者术前MMSE27.45±1.69,术后MMSE20.71±7.39,评分下降主要体现在定向力,延迟记忆力方面。术前MoCA24.09±3.27,术后MoCA18.86±6.37,评分量表上主要体现在延迟记忆力、注意力、语言方面。
(4)POCD组与对照组、HIE组与对照组间通过既往史单因素分析,结果显示两组间病史无统计学差异。
(5)POCD两组间额叶、颞叶、枕叶、基底节区各种灌注参数变化率经统计学分析,结果显示:枕叶rMTT变化率有统计学差异。
HIE两组间额叶、颞叶、枕叶、基底节区各种灌注参数变化率经统计学分析,结果显示:颞叶rCBV变化率、颞叶rCBF变化率、枕叶rMTT变化率、基底节rMTT变化率、额叶Delay变化率、基底节Delay变化率有统计学差异。
(6)以枕叶rMTT变化率为检验变量,术后是否发生POCD为状态变量做ROC曲线,枕叶rMTT变化率曲线下面积为0.605(95%CT:0.506～0.705,P=0.04);ROC曲线各点所对应的灵敏度和误诊率计算结果显示,枕叶rMTT变化率选7.9%时,灵敏度0.568特异度0.593,故枕叶rMTT变化率7.9%为ROC的移动诊断界点,即本研究人群术后发生POCD的最佳切点。
以枕叶rMTT变化率、额叶Delay变化率、基底节Delay变化率为检验变量,术后是否发生HIE为状态变量做ROC曲线,枕叶rMTT变化率曲线下面积为0.711(95%CI:0.552～O.870,P=0.014);额叶Delay变化率曲线下面积为0.677(95%CI:0.523～0.831,P=0.039);基底节Delay变化率曲线下面积为0.671(95%CI:0.529～0.814,P=0.046);枕叶rMTT‘变化率最为敏感;枕叶rMTT变化率ROC曲线各点所对应的灵敏度和误诊率计算结果显示,枕叶rMTT变化率选10.13%时,灵敏度0.667特异度0.687,故10.13%为ROC的移动诊断界点,即本研究人群术后发生HIE的最佳切点。
初步结论
(1)就本组病例而言,POCD发病率为13.45%。POCD患者认知功能下降在MMSE量表中主要体现在定向力,计算力方面,在MoCA量表上主要体现在延迟记忆力、注意力方面。HIE发病率4.36%,患者认知功能下降在MMSE量表中主要体现在定向力,延迟记忆力等方面,在MoCA量表上主要体现在延迟记忆力、注意力、语言方面。
(2)重视术前筛查:完善实验室检查、颈动脉超声检查、脑灌注检查等,有助于术前筛查出高危患者,给予相应的预防治疗。
(3)枕叶rMTT变化率7.9%为本研究人群术后发生POCD的最佳切点。枕叶rMTT变化率10.13%为本研究人群术后发生HIE的最佳切点。
(4)由于本研究入组病例数少,尚需要今后大样本的临床实验来探讨。