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胆汁淤积症是婴儿常见的症状,其病因复杂繁多、预后各异。明确病因至关重要,熟悉导致婴儿胆汁淤积表现可能的疾病,有助于及时明确病因,正确判断预后,进行有效的干预。近30年医学的发展使得遗传代谢性疾病不断被人们所认识,并成为导致胆汁淤积病因的一大分类。由于遗传背境及环境的不同,遗传代谢病显示出地域及种族的差别。近年发现Citrin缺陷导致新生儿肝内胆汁淤积(NICCD)可能是我国华南地区或东亚国家导致婴儿肝内胆汁淤积或特发性新生儿肝炎的重要因为之一,但我国目前尚无相关发病率的报道。因此,对胆汁淤积的患儿进行遗传代谢病的筛查,了解本地区胆汁淤积患儿病因的构成比,并对筛查出的遗传性代谢病如citrin缺陷进行基因突变的检测以明确诊断,将有助于提高婴儿胆汁淤积病因的诊断,改善疾病的预后,减少并发症的发生；对提高人口素质、优生优育亦具有重要的现实意义。
第一部分对婴儿胆汁淤积症遗传代谢病的高危筛查及病因分析
目的：
1.回顾分析1996.1-2007.12中山一院儿科12年间收治的婴儿胆汁淤积症患儿临床资料,各种病因的构成比；并比较国内能开展遗传性代谢病高危筛查前、后6年病因构成比的变化,了解本院婴儿胆汁淤积症的病因谱及年代的变迁。
2.分析同期住院婴儿胆汁淤积症中先天性胆道闭锁、婴儿CMV肝炎及代谢性肝病3组患儿临床表现、实验室生化特征和血、尿氨基酸及尿有机酸分析等改变的特征,了解它们在作为胆汁淤积病因鉴别诊断线索中的意义,为对提高胆汁淤积症诊断水平提供帮助。
材料和方法：
收集本院儿科1996.1～2007.12收治的以黄疸为主诉,入院诊断为黄疸查因、“婴儿肝炎综合征”或梗阻性黄疸等患儿,剔除诊断为母乳性黄疸或不符合胆汁淤积者。出院时符合婴儿胆汁淤积症者共421例。对其临床资料及实验室检查进行分析。遗传性代谢病的诊断按照既定的筛查和诊断程序进行。所有统计学分析均在SPSS13.0 for windows软件上进行。多组间均值比较采用单因素方差分析(one—way ANOVA)后q检验；中位数比较采用秩和检验。计数资料构成比之间比较采用x2检验,P<0.05为有统计学意义。
结果：
1.本院12年间婴儿胆汁淤积症的病因以CMV肝炎、胆道闭锁及遗传性代谢病为主,分别占36.1％、31.6％和8.1％,其他因为及因为不明者分别占10.7％、13.5％。其他因为中以静脉营养相关的胆汁淤积(占26.7％)、感染(包括细菌感染、其他病毒和梅毒等,占24.4％)为丰。
2.在进行遗传代谢病筛查前后6年比较,遗传性代谢病在婴儿胆汁淤积病因中的构成比从筛查前的0.92％上升至15.8％,而因为不明者从17.4％下降至9.4％。CMV肝炎、胆道闭锁及其他因为导致的胆汁淤积前后6年无显著改变化；
3.本院住院患儿与胆汁淤积相关的遗传性代谢病以Citrin缺陷病(NICCD)、酪氨酸血症为主,占所诊断遗传代谢病的60％以上,其次为半乳糖血症(8.8％)、PFIC(8.8％)以及糖原累积病、呼吸链缺陷、线粒体肌病、胆汁酸代谢异常和Roter综合征。
4.单纯CMV肝炎、胆道闭锁及代谢性肝病临床表现与生化检查特点比较:胆道闭锁黄疸程度中重,多数出现尿色与大便颜色的改变,肝脏质地偏硬,脾大的比例高,血GGT明显增高(正常上限10倍)。与胆道闭锁相比,代谢性疾病较少出现大便颜色改变,但血胆汁酸水平较高,血ALT和GGT水平相对为低(正常上限的1.5倍及2.5倍),血AST/ALT比值增高,总蛋白、白蛋白及血胆固醇水平相对其他两组低。
5.代谢性肝病与非代谢性疾病CMV肝炎血、尿氨基酸比较:Citrin缺陷病组血瓜氨酸、苏氨酸、苏氨酸/丝氨酸比值、酪氨酸、蛋氨酸较正常上限1.9～5.9倍增高,酪氨酸血症则主要以酪氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸较正常高限1.2～3.7倍增高,而CMV肝炎组仅牛磺酸非特异性增高。Citrin缺陷组尿瓜氨酸显著增高达正常上限的29.8倍,天冬酰胺、苏氨酸、精氨酸及赖氨酸较正常上限1.4～2.5倍增高,而CMV肝炎和酪氨酸血症组尿氨基酸谱正常。
6.尿有机酸GC—MS分析比较:代谢性肝病尿中检出特异性代谢产物如4-羟基苯丙酮酸、4-羟基苯乳酸、4-羟基苯乙酸或半乳糖醇,对某些代谢性疾病的诊断有意义。非代谢性疾病大多正常或未检出异常有机酸,部分检出非特异性物质乳酸等。
7.肝活检结果:除外胆道发育疾患外,45例肝活检结果大多符合新生儿肝炎的改变,3例符合遗传代谢性病改变,3例符合PFIC改变,1例为Ⅲ型糖原累积病。
结论：
1.近12年本院婴儿胆汁淤积病因谱发生明显变迁,遗传性代谢病已成为婴儿胆汁淤积病因的一大分支,在病因构成比中占有相当的比例。对胆汁淤积的鉴别诊断一定要考虑遗传代谢病的可能。
2.本地区常见的与婴儿胆汁淤积相关遗传性代谢病以Citrin缺陷病(NICCD)、酪氨酸血症为主(60％以上),其次为半乳糖血症。了解本地区代谢病常见的病种,有助于婴儿胆汁淤积症的病因诊断。
3.CMV肝炎、胆道闭锁及遗传性代谢病的不同临床和生化改变趋向,可以作为胆汁淤积中诊断与鉴别诊断的线索。
4.婴儿胆汁淤积是非代谢性病因者,即使有显著肝功异常,其血氨基酸谱无特异性改变；但某些具遗传代谢性病因者,则有病因相关的特异性血氨基酸改变,可作为胆汁淤积病因鉴别的基本代谢筛查依据。
第二部分高瓜氨酸血症患儿临床分析及SLC25A13基因突变的检测
目的：
1.对经基因确诊或特异生化诊断诊为高瓜氨酸血症(Ⅱ型瓜氨酸血症)的淤胆患儿,分析临床、胆红素代谢、肝功能等非特异性生化改变、血、尿氨基酸及尿有机酸改变特点,为临床提供建立合理的NICCD临床生化诊断标准提供依据。
2.对拟诊为Citrin缺陷导致新生儿肝内胆汁淤积(NICCD)的病例通过PCR扩增、凝胶电泳以及直接测序等分子生物学方法对患儿及其父母进行SLC25A13基因突变的筛查,皆在明确临床病人的诊断以及本地区NICCD病人常见基因突变的部位及性质,为临床医师提高该病的认识及诊断水平打下基础,对提供遗传咨询有效信息及优生优育具有重要意义。
3.分析基因型和表型的关系,提高临床诊断和对发病机理的认识。
材料和方法：
病例来自本院2002.1-2008.12儿科的婴儿胆汁淤积症患儿,经过遗传代谢病诊断的高危筛查及相关诊断程序,临床和牛化诊断为NICCD的16例患儿。11例患儿及其父母征得同意后留取外周血提取DNA。
通过PCR扩增、凝胶电泳以及直接测序等方法进行SLC25A13基因突变的筛查。测序结果采用基因阅读软件读图和人工核对,并和基因库中的标准序列进行BLAST比较,对重要突变重复反应,进行双向测序证实。使用Chromas软件分析测序图。
结果：
1.高瓜酸血症患儿临床多在生后4月内出现肝内胆汁淤积的表现,较之年龄匹配胆汁淤积的对照单纯CMV感染和单纯胆道闭锁,胆汁酸明显增高,ALT正常或增高不显著,AST/ALT比值增高,GGT和ALP亦明显增高,但GGT增高程度不如胆道闭锁显著,AFP明显增高,
2.高瓜酸血症患儿代谢筛查特点:血氨基酸分析有特征性瓜氨酸、苏氨酸、苏氨酸/丝氨酸比值、酪氨酸、蛋氨酸的升高,谷胺酰胺降低。尿氨基酸以瓜氨酸、苏氨酸、精氨酸、赖氨酸和天冬酰胺升高为主。尿有机酸GC/MS分析绝大部分患儿出现中量或大量4-羟基苯丙酮酸及其衍生物4-羟基苯乙酸、4-羟基苯乳酸,少数病人出现半乳糖醇。
3.SLC25A13基因突变检测发现851del4纯合突变4例、851del4/1638ins23复合杂合突变3例、851del4杂合突变1例、851del4/IVS6+5G>A复合杂合突变1例,IVS6+5G>A纯合突变1例及851del4/lVS14+19del11例。851del4突变占所研究的的22各等位基因中的63.6％,其次为1638ins23和IVS6+5G>A突变,各占13.6％,患儿父母均携带有患儿相同的基因突变类型,基因型与表型无明显关联。
结论：
1.NICCD的临床表现和生化改变符合代谢性肝病的特点,可作为临床鉴别诊断的线索。
2.NICCD血、尿氨基酸及尿有机酸分析变化明显不同于单纯CMV肝炎等其他引起胆汁淤积病因；血氨基酸特征性增高,尿有机酸分析结果有特征性代谢产物检出,但与酪氨酸血症和半乳糖血症重叠。需进行SLC25A13基因突变分析以明确诊断。
3.NICCD患儿最常见的SLC25A13基因突变类型依次为851del4、1638ins23和IVS6+5G>A突变。
4.发现1例可能的新变异IVS14+19 del1,其致病意义有待于进一步研究。
全文小结：
一、胆汁淤积是婴儿常见的症状之一,由于诊断手段的进步,遗传代谢病作为婴儿胆汁淤积症重要病因之一,其病因构成比明显增高。
二、代谢性肝病与CMV肝炎、胆道闭锁有着不同的临床和生化改变趋向,可以作为临床病因鉴别诊断的要点,值得注意。
三、NICCD是中国南方胆汁淤积相关遗传性代谢病常见病之一,与其他胆汁淤积病因的临床、生化特点,对临床初筛有提示意义。
四、中国南方SLC25A13基因常见的突变类型为851del4、1638ins23和IVS6+5G>A。
五、发现1例可能的新变异IVS14+19 del1,其致病意义有待进一步研究。