论文部分内容阅读
乳腺癌是全世界女性中最常见的恶性肿瘤。手术是治疗乳腺癌的主要方法。外科医师根据患者乳腺癌的临床分期，并综合权衡患者意愿以及自身具备的条件选择具体手术方式。改良根治乳房切除术（modified radical mastectomy, MRM）以经典根治术为技术基础，可保留胸大肌和（或）胸小肌，无论从手术效果、美观程度以及后期重建等方面都具有一定优势，受到了广泛认可。然而，乳房手术都会严重损害支配乳房和周围组织的神经，常伴随术后早期的急性疼痛以及后期的慢性疼痛。手术后的放射治疗也是已知的导致疼痛的易感因素。此外，MRM术后的乳房重建，扩张器的置入会增加术区张力，加重疼痛。
乳房手术的术后疼痛管理可采用多模式镇痛措施，包括使用阿片类药物、非甾体类消炎药、区域麻醉（椎管内麻醉或周围神经阻滞）或局部麻醉等措施。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block, TPVB）可提供较满意的术后镇痛，且副作用较少，可以降低严重神经系统并发症的风险，减少血液动力学问题，并且能够更好地保留术后呼吸功能。然而，TPVB在术后镇痛持续时间方面存在争议，研究指出TPVB仅能够在术后早期具有镇痛效果，而无法长时间维持满意的疼痛控制效应。在局麻醉药中添加辅助剂是一种延长周围神经阻滞的局部麻醉作用的有效策略。研究结果显示，包括肾上腺素、可乐定、右美托咪定、地塞米松以及电解质和抗炎药物等许多辅助剂都已被用作周围神经阻滞剂的增效剂。临床试验已经证明在单次注射给药的研究中使用辅助剂可以延长周围神经阻滞效果。
地塞米松是一种高效、长效的糖皮质激素。其作为局部麻醉药的辅助剂在周围神经阻滞过程中的作用已被大量研究所报道：在局部麻醉药中加入地塞米松具有延长周围神经阻滞镇痛持续时间、改善术后疼痛以及术后恶心呕吐（ postoperative nausea and vomiting, PONV）等常见并发症等优势。然而，也有研究对其作为周围神经阻滞辅助用药的效果提出质疑，甚至担忧其是否会产生周围神经损伤等不良事件。同样，地塞米松作为局麻药物的辅助药，其最佳的给药途径、剂量等因素仍不明确。无论文献报道的结果如何，目前地塞米松在外周神经阻滞中作为辅助药物的应用尚未达到临床推荐的程度，只能就各自的结果进行限定范围和谨慎的解读。
目的
本研究拟针对接受全身麻醉（general anesthesia, GA）复合胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block, TPVB）下行乳房改良根治术（modified radical mastectomy, MRM）的患者，评估了布比卡因复合小剂量地塞米松静脉注射（intravenous, IV）或神经周围（perineural, PN）注射对术后镇痛效果的影响。
对象与方法
本项研究拟通过前瞻性、单中心、随机、三盲对照的方法，针对60例ASA I ~II级女性乳腺癌患者进行试验。所有患者年龄范围为18~60岁，拟在GA复合TPVB下行MRM。所有患者在完成GA后，采用超声引导下平面内技术实施TPVB。TPVB阻滞操作的胸椎节段分别为T1-T2、T3-T4、T5-T6和T7-T8间隙水平。试验中将研究对象随机分为 3 组：胸椎旁阻滞组（PB 组）患者在进行 T1-T2、T3-T4、T5-T6和T7-T8间隙水平的TPVB时，每个穿刺点注射0.375%的布比卡因7.5ml；胸椎旁阻滞+地塞米松静脉注射组（PB-IVDex 组）患者每个穿刺点注射 0.375%的布比卡因7.5ml，同时静脉给予（IV）地塞米松2mg；胸椎旁阻滞+地塞米松神经旁注射组（PB-PNDex组）患者每个穿刺点注射包含0.5mg地塞米松和0.375%的布比卡因的混合溶液 7.5ml。所有患者术中均采用芬太尼进行镇痛，术后根据需要使用吗啡进行镇痛。试验记录所有研究对象术中阿片类药物消耗量、TPVB持续时间、术后疼痛情况、术后阿片类药物消耗量以及PONV发生情况和镇痛效果满意度。
结果
术中芬太尼的使用量在PB组、PB-IVDex组和PB-PNDex组之间无显著差异。PB-IVDex组（P=0.001）与PB-PNDex组（P＜0.001）镇痛效果持续时间与PB组相比显著延长，并且PB-PNDex组也较PB-IVDex组显著延长（P=0.005）。在术后检测的各个时间点上，PB-IVDex组与PB-PNDex组NRS镇痛评分结果均低于PB组，而 PB-IVDex 组与 PB-PNDex 组比较未见统计学差异。PB-IVDex 组与 PB-PNDex组中术后吗啡总体消耗量和PONV严重程度较PB组均显著降低，而对PB-IVDex组与PB-PNDex组进行比较则未见统计学差异。
结论
在GA下的接受MRM的患者中，与单独进行TPVB相比，联合使用小剂量的地塞米松（IV或PN注射）可以获得更长的镇痛时间，减少阿片类药物的消耗，阿片类药物引起的副作用发生率较低，患者总体满意度也较高。与IV注射相比，PN使用小剂量的地塞米松虽然没有显著改善术后阿片类药物的消耗量及相关并发症，但镇痛时间得以延长，更有利于提高患者术后恢复的质量。
乳房手术的术后疼痛管理可采用多模式镇痛措施，包括使用阿片类药物、非甾体类消炎药、区域麻醉（椎管内麻醉或周围神经阻滞）或局部麻醉等措施。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block, TPVB）可提供较满意的术后镇痛，且副作用较少，可以降低严重神经系统并发症的风险，减少血液动力学问题，并且能够更好地保留术后呼吸功能。然而，TPVB在术后镇痛持续时间方面存在争议，研究指出TPVB仅能够在术后早期具有镇痛效果，而无法长时间维持满意的疼痛控制效应。在局麻醉药中添加辅助剂是一种延长周围神经阻滞的局部麻醉作用的有效策略。研究结果显示，包括肾上腺素、可乐定、右美托咪定、地塞米松以及电解质和抗炎药物等许多辅助剂都已被用作周围神经阻滞剂的增效剂。临床试验已经证明在单次注射给药的研究中使用辅助剂可以延长周围神经阻滞效果。
地塞米松是一种高效、长效的糖皮质激素。其作为局部麻醉药的辅助剂在周围神经阻滞过程中的作用已被大量研究所报道：在局部麻醉药中加入地塞米松具有延长周围神经阻滞镇痛持续时间、改善术后疼痛以及术后恶心呕吐（ postoperative nausea and vomiting, PONV）等常见并发症等优势。然而，也有研究对其作为周围神经阻滞辅助用药的效果提出质疑，甚至担忧其是否会产生周围神经损伤等不良事件。同样，地塞米松作为局麻药物的辅助药，其最佳的给药途径、剂量等因素仍不明确。无论文献报道的结果如何，目前地塞米松在外周神经阻滞中作为辅助药物的应用尚未达到临床推荐的程度，只能就各自的结果进行限定范围和谨慎的解读。
目的
本研究拟针对接受全身麻醉（general anesthesia, GA）复合胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block, TPVB）下行乳房改良根治术（modified radical mastectomy, MRM）的患者，评估了布比卡因复合小剂量地塞米松静脉注射（intravenous, IV）或神经周围（perineural, PN）注射对术后镇痛效果的影响。
对象与方法
本项研究拟通过前瞻性、单中心、随机、三盲对照的方法，针对60例ASA I ~II级女性乳腺癌患者进行试验。所有患者年龄范围为18~60岁，拟在GA复合TPVB下行MRM。所有患者在完成GA后，采用超声引导下平面内技术实施TPVB。TPVB阻滞操作的胸椎节段分别为T1-T2、T3-T4、T5-T6和T7-T8间隙水平。试验中将研究对象随机分为 3 组：胸椎旁阻滞组（PB 组）患者在进行 T1-T2、T3-T4、T5-T6和T7-T8间隙水平的TPVB时，每个穿刺点注射0.375%的布比卡因7.5ml；胸椎旁阻滞+地塞米松静脉注射组（PB-IVDex 组）患者每个穿刺点注射 0.375%的布比卡因7.5ml，同时静脉给予（IV）地塞米松2mg；胸椎旁阻滞+地塞米松神经旁注射组（PB-PNDex组）患者每个穿刺点注射包含0.5mg地塞米松和0.375%的布比卡因的混合溶液 7.5ml。所有患者术中均采用芬太尼进行镇痛，术后根据需要使用吗啡进行镇痛。试验记录所有研究对象术中阿片类药物消耗量、TPVB持续时间、术后疼痛情况、术后阿片类药物消耗量以及PONV发生情况和镇痛效果满意度。
结果
术中芬太尼的使用量在PB组、PB-IVDex组和PB-PNDex组之间无显著差异。PB-IVDex组（P=0.001）与PB-PNDex组（P＜0.001）镇痛效果持续时间与PB组相比显著延长，并且PB-PNDex组也较PB-IVDex组显著延长（P=0.005）。在术后检测的各个时间点上，PB-IVDex组与PB-PNDex组NRS镇痛评分结果均低于PB组，而 PB-IVDex 组与 PB-PNDex 组比较未见统计学差异。PB-IVDex 组与 PB-PNDex组中术后吗啡总体消耗量和PONV严重程度较PB组均显著降低，而对PB-IVDex组与PB-PNDex组进行比较则未见统计学差异。
结论
在GA下的接受MRM的患者中，与单独进行TPVB相比，联合使用小剂量的地塞米松（IV或PN注射）可以获得更长的镇痛时间，减少阿片类药物的消耗，阿片类药物引起的副作用发生率较低，患者总体满意度也较高。与IV注射相比，PN使用小剂量的地塞米松虽然没有显著改善术后阿片类药物的消耗量及相关并发症，但镇痛时间得以延长，更有利于提高患者术后恢复的质量。