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研究背景：
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是临床上常见的危重疾病，本病在欧美高发。在我国随着膳食结构改变，人口老龄化，及高血压、高脂血症、糖尿病等心血管疾病危险因素增加，AMI发病率也在逐年升高。AMI患者预后与多种因素有关，如心肌梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时。近些年来多项研究表明，应激性高血糖在AMI患者中非常常见，无论既往是否存在糖尿病，都将显著增加AMI的病死率。
AMI时应激性高血糖的心血管作用主要有：内皮功能障碍；血小板高反应性；细胞因子激活增加；氧化应激增强，加重细胞凋亡；糖酵解和葡萄糖氧化作用减弱，脂肪分解代谢加强和游离脂肪酸水平升高；微循环功能受损，致冠脉无复流现象；缺血预适应受损；并引起心肌细胞相关离子通道的功能异常，影响细胞电稳定性，致恶性心律失常。
多数研究均证实了应激性高血糖是影响AMI患者住院预后的独立危险因素。但大部分研究局限于入院时的单一血糖值，并不能反映出AMI患者在整个住院期间的高血糖状态。对于住院期间持续的高血糖状态是否更能影响心肌梗死患者的住院预后，国内尚无文献对此做出解释，而国外仅有少数报道。且现有的报道一般多以住院期间平均时间—血糖浓度、高血糖指数为研究对象，计算比较复杂，需要专门的计算程序才能得出结果，不适予临床应用；亦有采用住院期间所有血糖的算术平均值，难免受到较多干扰因素的影响，所得出的结果会有所偏倚。本研究采用入院3日内的平均空腹血糖为研究对象，通过分析急性心肌梗死患者平均空腹血糖水平与住院期间心血管事件发生率的关系，明确其对AMI患者近期预后的影响；并比较一过性高血糖和持续性高血糖住院预后的差异，为临床治疗奠定基础。
研究目的：
1.探讨入院72h内平均空腹血糖与急性心肌梗死患者住院预后的关系；
2.探讨持续性高血糖较一过性高血糖是否更能影响急性心肌梗死患者住院期间的预后；
3.探讨影响急性心肌梗死患者住院预后的独立危险因素。
研究对象和方法：
1.研究对象
纳入对象为2006年1月至2008年12月以急性心肌梗死收入中山大学附属第二医院的患者，选取其中发病后3天内入院的患者为研究对象。急性心肌梗死诊断根据2001年中华医学会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》。排除标准：①AMI发作距入院大于3天；②近期应用激素者；③伴有引起血糖升高的其他疾病如肝病、胰腺疾病、内分泌疾病或其他应激状态等；④合并恶性肿瘤或其它终末期疾病；⑤资料不全病例。
2.研究方法
2.1收集患者以下项目资料：
一般资料：住院号、姓名、性别、年龄、发病至入院时间、住院天数、住院是否死亡；并存临床状况：高血压、糖尿病、高血脂、COPD、感染、心绞痛史、心源性休克、恶性心律失常(定义为：室性心动过速、心室颤动、新发心房扑动或心房颤动、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞)、Killip分级、是否ST段抬高性心肌梗死、冠脉病变支数、梗死相关血管；体征：入院时心率、收缩压、舒张压；生化指标：住院期间所有静脉血糖及抽血时间及入院时白细胞计数、血红蛋白、血小板、血钾、血钠、血肌酐、TC、LDL—C、TG、血尿酸、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、hsCRP、CK—MB峰值、LVEF；治疗情况：介入、溶栓、搭桥及服用药物情况(阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、硝酸酯类、ACEI/ARB、他汀类)。
2.2资料分组
①取患者入院72h内所有空腹血糖值，计算入院72h平均空腹血糖浓度。按入院72h平均空腹血糖水平，将患者分为<5.6、5.6～7.0、7.0～9.0、≥9.0(单位：mmol/L)4个组。
②将所有患者分为3组：A血糖正常组：无糖尿病且入院后次日空腹血糖＜6.1mmol/L者；B非糖尿病性高血糖组：无糖尿病且入院后次日空腹血糖≥6.1 mmol/L者。该组患者分为2个亚组：一过性高血糖组(入院24h后空腹血糖＜6.1 mmol/L且随机血糖＜9.0mmol/L)；持续性高血糖组(入院24h后空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥9.0mmol/L)两个亚组；C糖尿病组：既往有糖尿病史或住院期间诊断为糖尿病者。
2.3统计学处理
服从或近似正态分布的计量资料用均数±标准差表示，多组资料的均数比较采用方差分析。计数资料以百分率表示，采用X2检验进行比较，小样本采取Fisher精确概率检验。偏性资料用中位数和四分位数间距IQR表示，采用秩和检验进行比较。采用单因素Logistic回归分析筛选AMI患者住院死亡的危险因素，后应用多因素Logistic回归进一步分析影响AMI患者住院死亡的独立危险因素。对住院死亡预测价值的比较通过绘制ROC曲线，计算曲线下面积。当P＜0.05时认为差异具有统计学意义(本文均为双侧检验)。以Excel建立数据库，应用SPSS13.0软件进行统计学分析。
结果：
1.四组平均空腹血糖分组间临床特征的比较
2006年1月至2008年12月以急性心肌梗死收入中山大学附属第二医院的患者麸451例，其中发病后3天内入院的共291例。291例急性心肌梗死患者，其中男性220例(75.6％)，女性71例(24.4％)，男女比例为3.10:1；68例(23.4％)患者有糖尿病史。与1组(<5.6mmol/L)、2组(5.6～7.0mmol/L)比较，3组(7.0～9.0mmol/L)、4组(≥9.0mmol/L)中女性、糖尿病患者所占的比例明显增多，吸烟患者的比例相对较少(P<0.05)；入院时心率、白细胞计数随着入院72h平均空腹血糖的升高而增加(P<0.05)；LDL—c随血糖升高呈上升趋势，但无统计学意义。四组患者在年龄、饮酒史、陈旧性心肌梗死史、住院天数等差异无统计学意义。
在291例AMI患者中仅有58例(19.9％)在发病24小时内得到再灌注治疗，溶栓治疗、介入治疗情况在各组之间的差异无统计学意义。胰岛素的使用率较低，在平均空腹盘糖7.0～9.0mmol/L组中，仅有30.0％的患者使用胰岛素降糖治疗；在平均空腹血糖≥9.0mmol/L组的患者当中，不超过60.0％的AMI患者得到胰岛素治疗。β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用率随着血糖级别的增加而减少；利尿剂的使用率在高血糖组中明显增多(P<0.05)；其他药物包括阿司匹林、氯吡格雷、钙通道阻滞剂等的使用情况差异无统计学意义。
四组患者急性广泛前壁心肌梗死的发生率分别为24.2％、26.7％、39.5％、53.3％(P=0.012)；对38例溶栓患者的CK—MB峰值比较，四组患者的平均值分别323.33±48.09、340.85±31.11、435.38±75.33、465.11±52.10，随着血糖升高而递增，无统计学意义(p=0.172)。四组患者入院48h内行心脏彩超示平均射血分数分别为(56.93±1.16)％、(53.90±1.48)％、(52.62±2.14)％、(48.79±3.37)％，差异有统计学意义(P=0.032)，两两之间比较亦有统计学意义。
随着血糖的升高，住院期间恶性心律失常、心力衰竭、死亡的发生率明显增加；四组患者住院死亡的发生率分别为5.4％、8.6％、28.6％、37.8％(P<0.001)。
2.AMI患者住院死亡的危险因素分析
对影响住院期间死亡率的单因素分析结果显示：年龄、性别、糖尿病史、入院时心率、平均空腹血糖、心力衰竭、恶性心律失常、血肌酐升高、早期再灌注等对住院期间死亡率均有明显的影响。将上述因素代入Logistic回归分析方程，结果显示在校正了其他危险因素之后，平均空腹血糖仍是AMI患者住院期间死亡的独立危险因素(OR=1.23，95％CI:1.05～1.45，P=0.002)。
3.一过性高血糖组和持续性高血糖组预后比较
持续性高血糖组中住院期间恶性心律失常、心力衰竭、死亡的发生率分别为70.4％、70.4％、25.4％，远高于一过性高血糖组(分别为：38.2％、27.3％、10.9％)。
通过接收者工作特征曲线(ROC曲线)分别评价入院随机血糖、入院空腹血糖、入院72h内平均空腹血糖对住院死亡的预测价值，其曲线下面积分别为0.673、0.724、0.782(P＜0.001)，以入院72h内平均空腹血糖对住院死亡的诊断效率最大。当入院72h平均空腹血糖浓度=6.015mmol/L时，其预测住院死亡的敏感性和特异性最高，分别为84.9％、61.0％。
结论：
1.随着入院72h内平均空腹血糖浓度的升高，AMI患者住院期间恶性心律失常、心力衰竭、死亡的发生率递增。
2.入院72h内平均空腹血糖是影响AMI患者住院期间死亡的独立危险因素。
3.持续性高血糖较一过性高血糖更能影响急性心肌梗死患者住院期间的预后；对AMI患者住院期间死亡的预测价值更大。