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第一章缺血性脑血管病患者颈内动脉颅外段迂曲的影响因素分析
目的：探讨缺血性脑血管病患者颈内动脉颅外段(Extracranial InternalCarotid Artery,EICA)迂曲的影响因素,从而有策略、有目的对可能出现迂曲的血管进行早期干预。
方法：颈内动脉颅外段走行于颈部两侧,两端相对固定。其胚胎期起源于第三弓动脉和背主动脉根部,均呈盘曲状态,随着胚胎发育,主动脉降至纵膈后而伸直,出生后正常解剖为平直走行于颈部,无分支动脉。如EICA血管出现解剖位置变异,血管过度伸长弯曲,定义为EICA血管迂曲,根据EICA迂曲解剖形态不同,可以分为3种类型:扭曲(tortuosity),常呈“C”型、“S”型或“U”型弯曲；折曲(kinking),血管弯曲呈锐角；盘曲(coiling),动脉以一轴心弯曲盘旋呈一环形或弯曲呈多个动脉袢。本课题的目的是阐述迂曲对CAS围手术期的影响,首先探讨影响迂曲的危险因素。自2008年6月到2009年6月入住南京军区总医院神经内科住院治疗,行数字减影脑血管造影(Digital SubtractionAngiography,DSA)检查并收录到南京卒中注册系统的患者中,选取了316例缺血性脑血管病患者做为研究对象,根据脑血管造影结果,由2名不了解患者病历资料且经验丰富的神经介入医生阅片,判断颈内动脉颅外段血管解剖形态,并划分EICA迂曲的类型,对于同一病历分型结果不一者,由第三位神经介入者阅片,最后由三位阅片者讨论达成统一意见。收集可能影响EICA血管迂曲的基线资料,包括性别、年龄、身高、体重、身体指数、腹围、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史；并应用北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)标准进行测量EICA狭窄率并划分血管狭窄程度。将EICA分为迂曲组和EICA无迂曲组,分析其影响因素:根据EICA血管迂曲类型不同分为扭曲组和折曲组,分别分析扭曲和折曲的影响因素。统计学分析采用SPSS13.0统计学软件分析数据,计量资料采用均数±标准差((x)+s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用率(％)表示,组间比较采用x2检验或Fisher精确概率检验。多因素分析采用二分类Logistic相关分析；检验水准设为0.05。
结果：单因素分析发现,年龄、性别、高血压病史、身高在EICA迂曲组和无迂曲组中差别有统计学意义(P<0.05),Logistic相关分析显示,年龄和性别(女性)是EICA迂曲的独立危险因素(年龄:OR=0.055,95％CI=1.029-1.082；性别:OR=3.847,95％CI=1.347-10.990)；单因素分析发现,年龄、性别、高血压病史、身高、饮酒史在EICA折曲组和无折曲组中差别有统计学意义(P<0.05),Logistic相关分析显示,年龄和高血压是EICA折曲的独立危险因素(年龄:OR=1.025,95％CI=1.001-1.051；高血压:OR=2.156,95％CI=1.140-4.078)；单因素分析发现,年龄扭曲组和无扭曲组中差别有统计学意义(P<0.05),Logistic相关分析显示,年龄是EICA扭曲的独立危险因素(年龄:OR=1.060,95％CI=1.036-1.085)。
结论：年龄是缺血性脑血管病患者颈内动脉颅外段血管迂曲(折曲、扭曲)的独立危险因素；迂曲与性别有关；高血压是缺血性脑血管病患者颈内动脉颅外段血管折曲的独立危险因素。
第二章缺血性脑血管病患者颈内动脉颅外段迂曲指数对CAS围手术期的影响
目的：分析EICA迂曲指数对行CAS治疗患者围手术期低血压、支架操作时间、EICA部位血管痉挛关系。并探讨该指数对围手术期对EICA血管痉挛、支架操作时间、低血压的预测价值。
方法：选取自2008年6月到2010年12月入住南京军区总医院神经内科缺血性脑血管病患者,收录到南京卒中注册系统患者作为研究对象进行研究,以症状性颈内动脉狭窄≥50％患者；无症状性颈内动脉狭窄≥70％患者；无症状性颈动脉狭窄为50％以上伴有不稳定溃疡斑块患者作为入选标准,并排出不能耐受抗血小板、抗凝药物治疗者；心、肝、肾功能不全,不能耐受手术者；全身感染和局部感染未能控制者；对造影剂、介入器材过敏者:近三个月内有颅内出血、4周内发生过大面积脑梗死者或者内脏出血,或者凝血功能障碍者；未能控制的高血压或者低血压者；严重的心率失常,需要应用起搏器者；手术入路困难,支架不能到位者；颈动脉完全闭塞,病变长度>10mm,伴有影像证实的血管内血栓和多段狭窄者；颈部占位病变造成颈内动脉颅外段受压,影响颈内动脉颅外段血管迂曲判断患者。符合本研究要求的患者223例,244个血管行CAS治疗,收集患者基线资料以及CAs相关资料,如血管狭窄性质(钙化性、非钙化性)、是否为症状性狭窄、支架类型(开环、闭环)、支架直径、支架长度、保护伞类型(离心型、同心型)、球囊扩张与否、球囊长度、球囊直径球囊扩张的压力、有无低血压、有无操作部位相关血管痉挛。CAS相关的低血压定义为在没有大量出血导致的低血容量、心衰的前提下,颈动脉支架置入术1小时后,收缩压较术前下降30mmHg或下降40％,或者收缩压小于90mmHg,而术后一过性的低血压不包括在里面。支架操作时间:从导引导管定位准确后到保护伞的成功回收的时间段,从而排除了颈内动脉以下的主动脉弓类型、颈总动脉走行等解剖异常导致的手术操作时间的不同,使支架操作时间得到标准化。EICA迂曲指数(TI)测量是颈内动脉颅外段迂曲成角的总和,即从颈内动脉近端起始部算起至颈内动脉颅外段保护伞放置部位,依次将近端血管中轴的延长线与临近血管中轴的夹角相加的总和。应用北美症状性颈动脉内膜切除实验方法进行测量和计算狭窄程度。并由2名不了解患者临床资料的高年资神经介入医师和1名具有丰富临床工作经验的神经内科医师阅片、测量并由另外一名研究生负责计算TI的平均值。CAS治疗有丰富的操作经验和相近的操作年限的神经内科副主任、主任医师完成。CAS手术操作者不参与颈内动脉颅外段血管TI、狭窄率和支架操作时间的测量。根据EICA痉挛与否,分为血管痉挛组和无血管痉挛组,探讨EICA迂曲指数与EICA血管痉挛关系:根据围手术期是否有低血压,分为低血压组和无低血压组,分析EICA迂曲指数与低血压的关系；分析EICA迂曲指数与CAS支架操作时间的相关性。统计学分析:采用SPSS13.0统计软件分析数据,计量资料采用均数±标准差((x)±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用率(％)表示,组间比较采用x2检验或Fisher精确概率检验。多因素分析采用二分类Logistic相关分析;ROC曲线进一步分析迂曲指数对血管痉挛效率,并确定获得最佳灵敏度、特异度的预测界点,迂曲指数和支架操作时间做线性相关分析；检验水准设为0.05。
结果：223例缺血性脑血管病患者,244个血管行CAS治疗,根据是否发生血管痉挛分为:血管痉挛组71支血管和无血管痉挛组173支血管。单因素分析显示:性别、吸烟、支架直径、支架操作时间、迂曲指数在两组有统计学差异(P<0.05),以P<0.1作为纳入标准,将性别、吸烟、支架直径、支架操作时间、迂曲指数纳入Logistic相关分析,结果显示支架操作时间、迂曲指数、性别是血管痉挛的独立危险因素,对EICA迂曲指数做ROC曲线分析(见图2-6),曲线下面积(Areaunder the curve,AUC)为0.876(95％CI:0.823-0.930)。以EICA迂曲指数=118作为预测CAS治疗中发生血管痉挛的最佳界点,其灵敏度为85.9％,特异度为78.6％；迂曲指数和支架操作时间采用线性相关分析,显示EICA迂曲指数与支架操作时间呈正相关(r=0.858,P<0.001)；根据是否发生低血压分为:低血压组114支血管和无低血压组130支血管,其基线资料单因素分析显示迂曲指数在两组之间无统计学差异(P>0.05)。
结论： EICA迂曲指数是CAS围手术期血管痉挛独立危险因素,迂曲指数大于118对于CAS相关血管痉挛有重要的预测价值；血管迂曲指数和支架操作时间呈正相关,对于迂曲指数大、手术耐受性差者,建议慎重行CAS治疗；EICA迂曲指数和CAS围手术期低血压无明显联系,有待于下一步分组研究。