论文部分内容阅读
目的： 了解胰腺癌患者的疼痛、抑郁、焦虑及心理痛苦情况，分析其可能的影响因素；并通过不同穿刺路径和不同手术方式治疗胰腺癌疼痛的临床疗效进行评估，为胰腺癌患者镇痛治疗方法的选择提供良好的理论依据。 方法： 选择青岛大学附属医院疼痛科门诊就诊，经过WHO三阶梯积极镇痛治疗顽固性疼痛的胰腺癌患者102人。对入组患者进行NRS疼痛量表评分、ID Pain、HADS-A、HADS-D、DMSM量表测评，并搜集患者的一般情况包括性别，年龄，工作性质，疼痛发病时间，服用阿片类药物等可能因素的信息，分析胰腺癌患者疼痛与上述因素的关系。 第二部分随机选择68名患者随机分为2组，分别使用超声引导下前入路腹腔神经丛射频热凝术，CT引导下后入路腹腔神经丛射频热凝术治疗胰腺癌顽固性疼痛，分别于术后第1 、7 、30、90和180天随访完成NRS、HADS 及DMSM疼痛量化评分，并对两组患者进行疗效比较。 第三部分将102名入组的患者分为2组，分别使用腹腔神经丛射频热凝术，鞘内镇痛泵植入术，分别于术后第1 、7 、30、90和180天随访完成NRS、HADS 及DMSM疼痛量化评分，并对两组患者进行疗效比较。 本研究共有83例患者（81.4%）完成问卷调查、镇痛治疗并最终完成180天的随访，所有数据资料采集时间为2015年6月至2017年7月。 结果： 1. 本研究共有102例患者完成心理评估，独立完成并实现数据资料保存102例。其中男性患者67人，占总入组人数的65.7%，女性患者35人，占总入组人数的34.3%。患者年龄范围在34岁-72岁，平均年龄56.98±8.8岁，本研究中，高发胰腺癌的年龄为51岁-60岁。本研究中患者工作种类包括个体（20人，19.6%），工人（18人，17.6%），公务员（8人，7.8%），技术人员（10人，9.8%），教师（14人，13.7%），医务人员（13人，12.7%），无业者（19人，18.6%）。患者就诊前疼痛时间，最短为2天，最长150天，平均时间为80.95±40.145天，其中治疗前疼痛时间分布最多的患者为60-90天，约占总人数的1/3。 2. 完成心理评估的102名胰腺癌患者，就诊时24小时服用羟考酮剂量（或等量转换为24小时服用羟考酮总剂量）最小为20mg，最大为300mg，平均使用85.1±49.5mg。NRS评分为中度疼痛4-6分者占25.5%，重度疼痛7-10分者占74.5%（约3/4），具体NRS评分占比较多的为6-8分，所占总比例为72.5%，入组患者NRS评分平均值为7.41±1.23，就诊患者在服用阿片类药物的前提下疼痛评分平均值仍在中、重度疼痛范围内。 3. 入组患者ID Pain量表评分平均值为3.37±1.30，2-3分患者有36例，4-5分患者有58例。提示本研究中神经病理性疼痛的发病率高。将ID Pain评分与可能的相关因素进行双因素Spearman分析，结果显示：ID Pain评分与性别（r=0.014，p=0.104），年龄（r=0.079，p=0.0872），服用药物剂量（r=0.042，p=0.0396），和NRS评分（r=0.147， p=0.618）无相关性；但ID Pain评分与工作性质（r=0.287，p=0.003），疼痛时间（r=0.591， p＜0.001）有相关性，在难治性胰腺癌疼痛的患者中应予以重视神经病理性疼痛的发生和治疗。 4.心理相关评分经过双因素Spearman分析结果显示：HADS-A量表评分与性别（r=0.011，P=0.914），年龄（r=0.159，P=0.110），工作性质（r=0.094，P=0.349），阿片类药物剂量（r=0.044，P0.654），NRS评分（r=0.159，P=0.111）无相关性，与疼痛时间（r=0.224，P=0.024）有相关性，但相关系数相对较小，线性相关度相对较小；HADS-D量表评分与患者性别（r=0.026，P=0.794），年龄（r=0.046，P=0.644），NRS评分（r=0.146，P=0.144）无明显相关性，与患者工作性质（r=0.403，P＜0.001），药物服用剂量（r=0.801，P＜0.001），疼痛时间（r=0.261，P=0.008）有相关性；患者DT量表评分与性别（ r=0.047 ， P=0.637 ） ，年龄（ r=0.022 ， P=0.823 ） ，工作性质（r=0.051,P=0.613），疼痛时间（r=0.120，P=0.229），服用药物剂量（r=0.032，P=0.748）无相关性；DT量表评分与治评分疗前患者疼痛程度NRS（r=0.400，P＜0.001）有相关性。 5.心理痛苦因素使用多因素方差分析，结果显示：患者心理痛苦因素与性别（F=1.089,P=0.371）,年龄（F=0.806,P=0.548），疼痛时间（F=1.229,P=0.301），服用药物剂量（ F=1.575,P=0.174 ） ， ID Pain 评分（ F=1.844,P=0.111 ） ， HADS-A 评分（ F=0.511,P=0.767 ）无相关性，与 NRS （ F=21.185,P＜0.001 ） ，和 HADS-D 评分（F=2.687,P=0.026）有相关性。 6.在不同穿刺方式的射频热凝术中，两组评分经过重复测量方差分析法结果显示：不同时间段 NRS 评分 A 组有差异（ F=175.091,P＜0.001 ） ， C 组有差异（F=2.545,P=0.029）；不同时间段HADS-A量表评分A组有差异（F=122.978,P＜0.001）， C组有差异（F=437,P=0.001）；不同时间段HADS-D量表评分A组有差异（F=22.963,P＜0.001），C组有差异（F=5.419,P=0.003）；不同时间段DT量表评分A组有差异（F=144.637,P＜0.001），C组有差异（F=2.464,P=0.045）。NRS评分，HADS评分及DT评分在两组患者中，术前与术后各时间段内均存在差异，提示两种穿刺路径的射频热凝术均能不同程度的缓解患者的疼痛和抑郁、焦虑症状，改善患者的生活质量。 7.在不同穿刺方式的射频热凝组中，经过重复测量方差分析法分析，结果显示：A组和C组NRS评分在治疗前（F＜0.001，P=1.000），,治疗后1天（F=1.577，P=0.214），治疗后7天（F=2.004，P=0.162），治疗后30天（F=1.559，P=0.216）无差异，在治疗后90天（F=5.741，P=0.019），治疗后180天（F＜4.070，P=0.048）有差异；HADS-A评分A、C组间治疗前（F=1.764，P=0.190），治疗后1天（F=0.002，P=0.963），治疗后第7天（F=0.043，P=0.837），治疗后第180天（F=0.628，P=0.431）均无差异；治疗后 90 天（ F=0.155 ， P=0.001 ）有差异， A-HADS-A90 平均值为 9.43±3.24 ， C-HADS-A90平均值12.08±2.42，提示A组患者在治疗后第90天时抑郁评分明显低于C组。HADS-D评分A、C两组间治疗前（F=6.124，P=0.017）有差异；治疗后第1天（F=0.975，P=0.328）；治疗后第7天（F=0.001，P=0.981）；治疗后第30天（F=0.272， P=0.604），治疗后第90天（F=1.090，P=0.301）；治疗后第180天（F=1.953，P=0.168）无差异。HADS-D评分治疗前存在差异，考虑为本研究样本量不足所致。本组数据经过时间交互性分析，仍存在统计学意义，提示两种治疗方法对患者焦虑症状改善作用相当，无差异。DT评分在A、C组间治疗前（F=417，P=0.521）无差异；治疗后第1天（F=6.822，P=0.012），治疗后第7天（F=8.052，P=0.006），治疗后180天（F=15.267， P＜0.001）均有差异，在治疗后第30天（F=2.725，P=0.105），治疗后第90天（F=1.598， P=0.443）无差异；根据三个有组间差异的时间段DT平均值提示，A组DT评分明显低于C组。 8. 在不同手术方式治疗胰腺癌疼痛中，射频热凝毁损组（AC组）和鞘内镇痛泵植入组（D组）数据使用重复测量方差分析结果显示：AC组不同时间段NRS评分（ F=210.259,P＜0.001 ） ， HADS-A 评分（ F=228.397,P＜0.001 ） ， HADS-D 评分（F=22.293,P＜0.001），DT评分（F=207.520,P＜0.001），均有差异；D组不同时间段NRS评分（F=8.668,P＜0.001），HADS-A评分（F=22.334,P＜0.001），HADS-D评分（F=5.217,P=0.003），DT评分（F=29.719,P＜0.001），均有差异；两组数据均存在时间交互作用。提示经两种手术方式后，术后疼痛均有不同程度的降低，情绪症状也都有不同程度的改善。 9.在不同术式治疗胰腺癌疼痛的研究部分，经过重复测量方差分析法分析，结果显示：AC组和D组NRS评分治疗前（F=2.257，P=0.137）；治疗后第1天（F=3.442， P=0.067），治疗后第30天（F=70.707，P＜0.001）均无差异；治疗后第7天（F=59.335， P＜0.001），治疗后第90天（F=96.060，P＜0.001），治疗后第180天（F=,6.821，P=0.011）有差异。经过不同时间段平均值比较，D组明显低于AC组；AC组和D组HADS-A评分，治疗前（F=0.244，P=0.623）无差异；治疗后第1天（F=8.954，P=0.004），治疗后第7天（F=21.194，P＜0.001），治疗后第30天（F=23.516，P＜0.001），治疗后第90天（F=97.910，P＜0.001）；治疗后第180天（F=48.604，P＜0.001）均有差异。根据两组不同时间段平均值的对比，D组明显低于AC组；AC组和D组HADS-D评分治疗前（F=17.131，P＜0.001）；治疗后第7天（F=14.735，P＜0.001），治疗后第30天（F=16.445，P＜0.001）；治疗后第90天（F=1.090，P=0.301），治疗后第180天（F=69.197，P＜0.001）有差异，而治疗后第1天（F=13.371，P＜0.001）两组无差异；经过两组数据时间交互作用分析，排除术前入组患者差异因素，术后第一天AC组HADS-D评分与D组无差异，其余治疗时间段D组均低于AC组；AC组和D组DT评分治疗前（F=1.284，P=0.260），治疗后第1天（F=1.880，P=0.174），治疗后第30天（F=1.364，P=0.246）无差异，治疗后第7天（F=4.723，P=0.033），治疗后第90天（F=111.983，P＜0.001），治疗后第180天（F=113.101，P＜0.001）有差异。根据DT评分平均值比较，三个有组间存在差异的时间段，均表现为D组DT评分低于AC组。经四种评分不同时间段的组间比较，鞘内镇痛泵植入术在治疗后，尤其是中远期对患者疼痛的缓解，情绪的改善更有优势。 结论： 1.胰腺癌患者神经病理性疼痛发生率高，且疼痛程度，疼痛时间与焦虑、抑郁症状有关； 2.不同穿刺路径的射频热凝术治疗胰腺癌疼痛均安全有效，超声引导组患者中期治疗效果明显优于CT引导组； 3.鞘内镇痛泵植入术与射频热凝术治疗胰腺癌疼痛短期效果无差异，但鞘内镇痛泵组患者中期效果明显优于射频热凝组，且鞘内镇痛泵组患者治疗效果稳定。