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目的:
比较不同抗凝方法在持续肾替代治疗中的抗凝效果及并发症发生情况,为临床治疗提供理论依据。
方法:
采用肝素(HP,heparin)、低分子肝素(LMWH,low molecular weight heparin)和局部枸橼酸(RCA,regional citrate anticoagulant)三种抗凝方法进行连续静静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)治疗急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),分别收集肝素(HP)组患者50例、低分子肝素(LMWH)组49例和局部枸橼酸(RCA)组48例。肝素组及枸橼酸组监测全血活化凝血时间(ACT,activated clotting time),低分子肝素组监测体内抗-Xa因子活性。观察:1.抗凝效果:包括①肾替代治疗前后ACT变化情况；②肾替代治疗前后血中尿素氮、肌酐变化；③肾替代治疗前后废液中尿素氮、肌酐变化；④肾替代治疗后废液中IL-6、IL-10、TNF变化；⑤每人次血滤滤器使用时间。2.每人次血滤相关费用。3.肾替代抗凝并发症情况,包括:①肾替代时抗凝相关出血情况；②酸碱失衡发生例数；③高钠血症、低钙血症、高钙血症发生例数；④血液成分破坏情况。
结果:
1.HP组肾替代治疗后体内ACT较RCA组明显延长；RCA组治疗中体外ACT较治疗前延长50％-100％,体内ACT较治疗前无延长。
2.HP组平均每人次滤器使用时间为47.5±18.17H,LMWH组为49.05±19.65H,RCA组64.95±9.51H。三组滤器使用时间:RCA组明显长于HP组(P<0.05),同时RCA组亦明显长于LMWH组(P<0.05),HP组与LMWH组相比未见明显延长(P>0.05)。
3.HP组平均单位时间肾替代治疗费用为88.33±16.73RMB/H,LMWH组为88.74±18.70 RMB/H,RCA组为74.84±4.89 RMB/H。三组平均单位时间肾替代治疗费用:RCA组明显低于HP组(P<0.05),RCA组亦明显低于LMWH组(P<0.05),HP组与LMWH组相比未见明显区别(P>0.05)。
4.三组肾替代治疗后Bun、Cr均较治疗前明显下降(P<0.05),三组之间Bun、Cr差值比较无统计学意义。
5.通过分析三组废液中BUN、Cr、IL-6、IL-10及TNF清除效果可知局部枸橼酸体外抗凝组肾替代治疗效果好。
6.HP组发生肾替代治疗后活动性出血12例,占24％；LMWH组发生活动性出血10例,占20.4％；RCA组未发生出血病例。HP组及LMWH组发生活动性出血表现为消化道出血,便常规及胃液潜血阳性22例,经应用洛赛克后出血停止；锁骨下静脉穿刺处渗血1例,局部应用云南白药及肾上腺素棉球压迫后出血停止。RCA组活动性出血情况较肝素组及低分子肝素组明显减少(P<0.05)。
7.三组血滤后均未发生代谢性碱中毒、代谢性酸中毒及高钠血症、低钠血症,血清游离钙未见明显改变。
8.HP组发生血小板减少10例,占20％；LMWH组发生血小板减少8例,占16.3％；RCA组未发生血小板减少病例。
结论:
持续肾替代治疗时,三种抗凝治疗方案中局部枸橼酸体外抗凝效果确切,对系统凝血功能无影响；以血中BUN、Cr及废液中BUN、Cr、IL-6、IL-10及TNF-α清除效果分析,局部枸橼酸体外抗凝组肾替代治疗效果好。局部枸橼酸体外抗凝滤器使用时间长、血滤相关费用低；临床应用安全,无各种并发症；应用局部枸橼酸抗凝技术进行肾替代治疗既简便易行,又安全有效。尤其对于存在高危出血倾向患者。