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目的:为肋间后动脉外侧皮瓣穿支蒂皮瓣提供解剖学基础。
方法:选用新鲜成人尸体6具,观察测量12侧胸部第6-10肋间后动脉外侧皮瓣供血穿支的类型、管径、走行、出筋膜后轴向,并对其定位。采用市场购置的橡胶乳胶1000-1300ml,添加适量的水彩颜料配制成血管灌注填充剂,标本先进行消毒处理,分别于左右颈总动脉、股动脉向心性插管,并结扎左右腋动脉,同时于左右颈总动脉注入5％肝素生理盐水400ml进行管道冲洗,直至股动脉端流出清亮液体为止,保持管道通畅。于颈总动脉灌注乳胶填充剂,注意保持灌注压力和量的均衡,待皮肤表面出现红色斑点时即可停止灌注。灌注完半小时后采用10％福尔马林进行全身注射防腐。摆放尸体于平卧位,在直视和手术显微镜下,解剖游离胸腹部皮肤软组织达深筋膜层,分解肋间后动脉外侧皮穿支动脉、静脉,及伴行的肋间神经外侧皮穿支。记录肋间后动脉外侧皮穿支穿出深筋膜的位置、类型、外径、走行、轴向等。游标卡尺测量穿支血管的管径、长度,测量单位为mm,精确到小数点后一位。所有数据结果以SPSS13.0输入,应用正态分布检验,均数用x-±s。
临床上应用,在患者胸侧部壁标出腋中线,根据肢体的体位和创面部位确定选用的肋间后动脉血管。皮瓣轴点在两肋间腋中线附近,轴心线为选定的肋间或其向腹前壁的延长线上,根据需要在轴心线两侧多两根肋骨范围内向前达半月线,向后至肩胛线,可安全地设计皮穿支蒂皮瓣,确保皮穿支血管包含在蒂部。皮瓣各边在需要覆盖创面面积的基础上扩大2.0cm,在胸腹区域设计成斜型、垂直型、横型,切取时根据实际需要适当调整。此后切开皮瓣周缘,自远向近在深筋膜层分离并掀起皮瓣。为避免切断皮穿支,蒂部分离至穿出点前即可,不必要暴露穿支血管。切开皮瓣两侧,宽约3.0cm～5.0cm,使其能够缝合成皮管。供区原位缝合或植皮修复。最后将皮瓣移植修复创面,必要时可留置负压引流管。在临床上应用第7-10肋间穿支血管供养的皮瓣修复组织缺损创面9例。
结果:第6-10肋间后动脉外侧皮穿支来源于胸主动脉发出的肋间后动脉,在肋间肌穿出深筋膜位于腋中线前后(距腋中线距离mm T6+19.64±3.29,T7+14.30±3.14,T8+7.53±2.28,T9-0.97±2.35,T10-13.32±2.00);分为前支和后支,呈节段性、重叠性分布于侧胸腹部皮肤,有同名静脉伴行,并与肋间神经外侧皮穿支相伴行,肋间后动脉外侧皮穿支血管管外径粗(血管外径mm T61.65±0.14,T71.64±0.12,T81.73±0.15,T91.86±0.10,T101.94±0.14),肋间后动脉外侧皮穿支血管穿出深筋膜走行长度为(mm)T652.25±4.78,T771.23±6.34,T878.67±4.78,T9111.09±9.67,T10134.75±10.01;与各相邻肋间后动脉外侧皮穿支血管间相吻合,胸廓内动脉皮穿支吻合,与腹部的旋髂深、浅动脉、腹壁下动脉皮支等形成丰富的吻合。为皮瓣的安全提供可靠的保障。临床采用肋间后动脉外侧皮瓣穿支蒂皮瓣修复组织缺损创面9例。男性8例,女性1例。腰臀部创面1例,肘部创面1例,手腕部创面3例,前臂创面3例及掌侧创面1例。皮瓣最大面积16cm×12cm,皮瓣最小面积9cm×7cm,术后2～3d首次换药,断蒂时间在术后18～21d。8例皮瓣全部成活,边缘无瘀血、坏死。1例皮瓣因切取范围超过脐旁线,致远端边缘部分坏死(3.5cm×2.0cm)。本组病例中6例皮瓣供区原位缝合,3例皮瓣供区取自体刃厚皮移植修复。临床应用效果满意。
结论:胸廓肋间分布着许多穿支血管,并有对应的神经与之伴行。本研究我们通过对6具新鲜成人尸体12侧胸廓的解剖得到进一步证实。我们可把这些皮穿支血管看作是一个庞大的肋间穿支系统,分为胸前部肋间、胸背部肋间和胸外侧肋间穿支血管三个区域。根据皮瓣命名的原则和有关穿支蒂皮瓣的定义,我们主张将胸外侧肋间区域穿支供血的皮瓣称为“肋间后动脉外侧皮穿支蒂皮瓣”。临床应用上,肋间后动脉外侧穿支可形成各类型轴型带蒂供血的皮瓣,依临床需要设计相应的穿支蒂皮瓣用于修复组织缺损创面。临床应用观察效果满意。