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【背景和目的】医疗服务质量是医疗机构工作质量的核心和关键所在,也是提高人民健康水平的重要保证。客观、公正地综合评价医院医疗服务质量,对医院管理者提高医疗服务质量具有重要的现实意义。然而由于医疗体系存在医疗需求多样性和随机性,以及医疗信息不对称,以致政府在管理公立医院时,难以对不同病例的诊疗进行合理评价、监督与指导。为解决这一难题,国际上常常采用病例组合（Case Mix）工具对病例进行风险调整来保证评价结果更具可靠性,其中应用最为广泛的是疾病诊断相关分组（DRG）。1983年美国新泽西州率先实施DRG支付后,澳大利亚、德国、英国等多个国家相继实施,我国也于2008年成功开发BJ-DRG。随着我国DRG的不断推进,DRG实施对医疗服务质量的影响成为国内外学术界和社会共同关注的焦点,尤其是实施效果。部分国内文献采用间断时间序列评价DRG的实施效果,但大部分是采用单个指标来分析DRG改革前后的变化,鲜有文献关注综合效果的前后变化。基于此,本文采用3家不同类型公立医院的时间序列数据,在构建基于DRG的医疗服务质量综合效果评价指标体系的基础上,探索DRG改革对医疗服务质量综合效果的变化趋势,为卫生管理者制定下一步改善措施提供依据。【方法】1.综合评价方法:以医院管理绩效理论为依据,参考已有的研究文献,结合实地调研,确定DRG医疗服务质量的初选指标;采用德尔菲法来筛选指标,根据来自医院、高校和科研机构共30位专家对各级指标的评分和修改意见来确定指标,采用层次分析法计算各项指标的权重。然后在咨询专家的基础上,最终形成基于DRG的医疗服务质量综合效果评价指标体系。2.间断时间序列分析法和比较研究法:采用上海市3家医院病案首页2013-2019年季度数据,及2016-2019年医疗服务信息公示的半年度数据为基础,以2017年为DRG实施干预点,对DRG政策对医疗服务质量产生的影响展开间断时间序列分析,旨在探索DRG实施前后医疗服务质量各项观察指标的水平变化和趋势变化。同时,基于综合评价结果和间断时间序列分析结果,比较3家医院在不同时期和同一时期医院之间的差异。【结果】1.基于DRG的医疗服务质量综合效果评价指标体系的构建在国内外DRG医疗服务质量的研究文献基础上,运用医院管理绩效理论,以关键绩效评价指标理念为指导,结合实地调研,通过指标遴选和赋权,以DRG基本指标为关键指标,以医疗服务产能、医疗服务效率、医疗质量安全和病种结构监控四个维度构建基于DRG的医疗服务质量综合效果评价指标体系。2.实证研究结果（1）基于DRG的医疗服务质量综合评价结果医疗服务产能:中心医院的评分始终高于中医和妇幼医院;与DRG实施前相比,3家医院在DRG实施后均有所提高。增长率上,妇幼和中心医院的年均增长率均轻微下降。趋势上,3家医院总体呈现上升趋势。医疗服务效率:DRG实施后,中心医院评分最高;与DRG实施前相比,中医和中心医院在DRG实施后均有所提高,妇幼医院略微下降。增长率上,3家医院的增长率均有所上升。趋势上,3家医院的医疗服务效率总体呈现先下降后上升趋势,其中,中医医院和中心医院在DRG实施后的涨幅较为明显。医疗质量安全:妇幼医院的评分在DRG实施前后均为最高;与DRG实施前相比,中医医院和中心医院均略微上升。增长率上,中医医院的增长率下降,中心医院的增长速度趋缓。趋势上,中医医院在DRG实施后呈现略微上升趋势,中心医院先呈现下降后上升趋势且存在季节性规律,妇幼医院则没有变化,不呈线性趋势。病种结构监控:中心医院的评分始终高于中医医院;与DRG实施前相比,中医医院和中心医院在DRG实施后均有所下降。增长率上,中医医院的增长率下降减慢,中心医院的增长率下降加快。趋势上,中心医院和妇幼医院的病种结构监控均呈下降趋势。（2）间断时间序列分析结果医疗服务产能:医院医疗服务产能在DRG实施后水平下降（β2<0）,斜率加大（β3>0）,但无统计学意义。从3家不同类型医院来看,中医医院和中心医院也出现水平下降,斜率加大;妇幼医院则出现水平上升,斜率下降的情况,以上仅中医医院的斜率变化有统计学意义（P<0.05）。医疗服务效率:医院医疗服务效率在DRG实施后水平下降（β2<0）,斜率上升（β3>0）,且具有统计学意义（P<0.05）。从3家不同类型医院来看,中医、妇幼及中心医院的医疗服务产能在DRG实施后水平下降,然后斜率从轻微下降,变为快速上升,仅中医和中心医院具有统计学意义（P<0.05）。医疗质量安全:医疗质量安全在DRG实施后水平下降（β2<0）,斜率略微上升（β3>0）,但都没有统计学意义。从2家不同类型医院来看,中医医院在DRG实施后水平上升,斜率上升;中心医院的水平下降,斜率上升,但以上变化均没有统计学意义。【结论与建议】经过对上海市3家不同类型医院基于DRG的医疗服务质量进行论证,发现DRG对医疗服务质量产生的效果取得初步成效,尤其在医疗服务效率方面。具体表现有以下几点:一是,DRG在医疗服务产能上略有成效,对中医医院医疗产能产生积极影响。二是,DRG实施对各医院医疗服务效率的影响不一,总体呈正向反馈;三是,DRG实施促使医院缩短住院时间,控制医疗费用不合理增长。但与此同时DRG实施过程中仍存在一些问题:第一,DRG实施未能对医疗质量安全产生明显作用;第二,个别医院的服务数量和深度有待提高,也可能存在选择患者的非预期行为;第三,开展高难度病种诊治和手术能力有待提高,代表性病种的服务能力和住院时间有待改善等。基于以上结论,从卫生健康部门和医院角度提出以下几点建议:（1）加强病案质量管理,提升DRG数据质量;（2）以服务效率为抓手,提高DRG医疗服务质量;（3）提高病种诊治和手术能力,巩固医院功能定位;（4）完善DRG配套措施,提高医疗服务质量。