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青光眼是全球不可逆致盲性眼病的首要病因,因其发病的隐匿性和视神经损害的不可逆性而极具危害。原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)是一种慢性进行性的视神经病变,病理性眼压升高是造成视神经损害的主要危险因素。既往眼压在POAG的诊断过程中具有非常重要的地位,然而随着大量正常眼压性青光眼(normal-tension glaucoma,NTG)和高眼压症(ocular hypertention,OH)等病例的报道,高眼压已不作为POAG诊断的必须指标,只要具有特征性的视神经和视野损害表现、房角开放且无其他导致上述损害的病因即可诊断为POAG。但全球公认降低眼压是青光眼唯一有效的治疗手段,由此形成了诊断与治疗的原则相背离的尴尬局面。有研究者认为青光眼是一种神经退行性病变,与阿尔茨海默病和帕金森综合征等神经退行性疾病之间具有大量的相似性。为什么在眼压正常的情况下仍然会发生青光眼视神经损害,为什么在不对眼压进行任何干预的情况下90.5%的OH患者经过5年的随访后并未发生视神经的损害。跨筛板压力差(trans-lamina cribrosa pressure difference,TLCPD)理论在青光眼视神经损害中作用的揭示,使我们对以上问题有了新的认识,并提示我们青光眼仍然是一组与眼压密切相关的疾病且同时受到颅内压等因素的影响。在POAG的诊断过程中我们是否仍然需要加强对眼压的关注尚待大量临床研究来论证。根据眼压水平的不同,人们将POAG分为高眼压性青光眼(high-tension glaucoma,HTG)和NTG。国外眼科流行病学研究结果显示亚洲为NTG的高发地区,POAG中NTG的比例高达52%-92%,在白色人种中该比例略低约为30%-38.9%,在非洲人种中约为57.1%。国内的眼科流行病学研究结果亦显示NTG为POAG的主要组成部分,NTG在POAG中的比例可达60%-90%。然而国外部分临床机构的研究结果显示在临床上以HTG更为常见,Gyasi等对Emmanuel眼科诊所的455例POAG患者进行统计分析得出NTG仅有32例,约占POAG的7%。在国内关于临床上NTG和HTG比例的报道少见。如同血压一样,眼压同样具有复杂的变化与波动,容易受到各种内外在因素的影响,如年龄、体位、光照等,单次或少次的日间眼压测量不足以为确定POAG的类型提供充分的依据。在临床上POAG患者治疗前的眼压水平究竟如何,NTG占POAG的多大比例,而这个比例与中央角膜厚度、24小时眼压的变化等因素是否有关等问题尚待探讨,眼科流行病学研究与临床眼科学研究得到的NTG比例的差异给予我们怎样的启示有待思考。眼压与青光眼性视神经或视野损害的发生发展有着密切而复杂的联系。既往众多研究表明,病理性的眼压升高是发生青光眼视神经损害或视野损害的主要危险因素,局部降眼压药物可以有效的延缓或者阻止眼压升高的患者青光眼视神经损害的发生。眼压既是临床上确定治疗目标又是评价治疗效果的一个非常重要的指标。POAG患者确诊时的视野损害程度关系到疾病的治疗与进展。Ren等研究得出青光眼视野缺损与眼压之间存在正相关,相关系数为0.57。然而在确诊时POAG患者的眼压与视野损害程度之间具有怎样的关系,临床上POAG患者确诊时的视野损害情况如何,确诊时的视野损害严重程度还与哪些因素相关,国内相关报道少见。鉴于以上,我们对广州军区武汉总医院青光眼专家门诊就诊的POAG患者进行了一年多的临床观察,以了解临床上POAG患者治疗前的眼压水平及眼压与POAG患者确诊时视野损害程度的关系。本课题分为两个部分：第一部分通过对我院青光眼专家门诊就诊的POAG患者治疗前的眼压水平与24小时眼压的观察,了解临床上NTG和HTG的构成比及该比例与中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)、24小时眼压等因素的关系；第二部分通过对POAG患者确诊时的视野损害严重程度、眼压水平等因素的观察,了解我院POAG患者确诊时的视野损害状况及其与眼压等因素的关系。第一部分 原发性开角型青光眼患者治疗前的眼压水平分析目的了解临床上原发性开角型青光眼患者治疗前的眼压水平,探讨临床上正常眼压性青光眼与高眼压性青光眼的构成比以及中央角膜厚度和24小时眼压对该构成比的影响。方法收集2014年5月至2015年4月于广州军区武汉总医院青光眼专家门诊就诊并符合纳入标准的POAG患者。分析其治疗前的随机眼压水平。分别依据患者用药前的门诊最大随机眼压值、CCT校正后的门诊最大随机眼压值和CCT校正后的24小时眼压峰值是否大于21mmHg,将患者分为HTG(眼压>21mmHg)和NTG(眼压<21mmHg)。比较不同的分类方法下,两种类型POAG患者的例数和构成比。不同年龄、不同性别的POAG患者的眼压水平采用独立样本t检验。不同分类方法下,两两之间的构成比比较采用x2检验。结果研究共纳入POAG患者115例,其中男84例(73.04%),女31例(26.96%),男女比例2.7：1.0,年龄(47.68±15.74)岁。以患者双眼中眼压较高眼的眼压值进行分析,POAG患者治疗前经CCT校正后的门诊最高随机眼压为：<20mmHg者23眼(20.00%),>20-30mmHg者51眼(44.35%),>30-40mmHg者18眼(15.65%),>40-50mmHg者13眼(11.30%),>50mmHg者10眼(8.70%)。男性患者的眼压(32.34±13.49)mmHg高于女性患者的眼压(25.86±9.99)mmHg,40岁及以下患者的眼压(36.03±13.62)mmHg高于40岁以上患者的眼压(27.22±11.32) mmHg,差异均有统计学意义(P<0.05)。分别以患者用药前的门诊最大随机眼压值、CCT校正后的门诊最大随机眼压值和CCT校正后的24小时眼压峰值进行分类,HTG和NTG的患者例数和构成比分别为95例(82.61%)和20例(17.39%),89例(77.39%)和26例(22.61%),109例(94.78%)和6例(5.22%)。依据门诊最大随机眼压值进行分类得到的NTG的构成比小于依据CCT校正后的门诊最大随机眼压值分类得到的NTG的构成比,但两者的差异无统计学意义(p>0.05)。这两种分类标准得出的NTG和HTG的构成比分别与依据CCT校正后的24h眼压峰值进行分类得到的NTG和HTG的构成比相比差异均具有统计学意义,后一种分类标准得到的NTG比例显著较低(p<0.05)。结论在我院青光眼专家门诊就诊的POAG患者中,依据不同的眼压标准进行分类得到的NTG的构成比不同,若以CCT校正后的24小时眼压峰值结果为判断标准,则NTG仅占POAG的极小部分。CCT可能不会影响总体的NTG比例,但会影响个体的POAG类型的判别。在POAG的诊断过程中,我们应重视对眼压动态全面系统的分析。第二部分原发性开角型青光眼患者确诊时视野损害程度的相关因素分析目的通过对原发性开角型青光眼患者确诊时的视野、眼压水平等因素的观察,了解我院原发性开角青光眼患者确诊时的视野损害状况及其相关因素。方法收集2014年5月至2015年10月在广州军区武汉总医院青光眼专家门诊就诊并符合纳入标准的POAG患者。观察患者确诊时的视野和眼压情况。以患者双眼中视野损害较严重的眼进行分析,根据确诊时的视野损害程度分级将患者分为早期视野损害组(视野损害0-1级)和中晚期视野损害组(视野损害2-5级)。对两组患者的确诊年龄、性别、身体质量指数(BMI)、青光眼相关症状、家族史、高度近视、CCT、眼压等相关因素进行统计分析。计量资料采用t检验；计数资料采用Z2检验,相关性分析采用Spearman双变量相关分析法。结果研究共纳入确诊为POAG的患者113例(113眼),其中男80例(80眼),占70.80%,女33例(33眼),占29.20%,年龄14～81(48.73±17.02)岁,确诊年龄为14～81(47.59±17.20)岁。早期视野损害组31例(27.43%),确诊年龄为(52.81±16.57)岁,其中男性19例(61.29%),女性12例(38.71%),BMI为(22.00±4.72)kg/m2,具有青光眼相关症状的有9例(29.03%),具有明确青光眼家族史的有3例(9.68%),合并高度近视的有3例(9.68%),CCT为(533.12±29.79)μm,IOP为(23.67μ11.44) mmHg。中晚期视野损害组82例(72.57%),确诊年龄为(45.62±17.12)岁,其中男性61例(74.39%),女性21例(25.61%),BMI为(23.24±3.08)kg/m2,具有青光眼相关症状的有44例(53.66%),具有明确青光眼家族史的有7例(8.54%),合并高度近视的有24例(29.27%),CCT为(536.93μ35.02)μm,IOP为(30.58μ12.13) mmHg。经SPSS统计软件统计分析后得出,早期损害组的眼压低于中晚期损害组,确诊时的年龄大于中晚期损害组,合并高度近视眼的患者比例小于中晚期损害组,具有青光眼相关症状的患者比例小于中晚期损害组,差异均有统计学意义(均为P<0.05)；早期损害组的性别比例、BMI、青光眼家族史、CCT与中晚期损害组相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。眼压与POAG患者确诊时的视野损害严重程度间呈正相关(r=0.411,P=0.000)。结论在我院青光眼专家门诊就诊的POAG患者中,大多数患者在确诊时已经发生了较严重的视野损害,高眼压、具有青光眼相关症状、合并高度近视、确诊时的年龄偏低可能是POAG患者确诊时发生较严重视野损害的危险因素。