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背景和目的乙型肝炎病毒(HBV)感染是危及全球人类健康的疾病。该病预后差,常合并多种并发症,如肝硬化腹水、上消化道出血、肝性脑病,甚至进展为肝癌,因而严重影响人民身体健康及生活质量。近年来,随着长效干扰素与核苷类药物的运用,使部分(约30%患者出现持续的病毒应答)患者病情得到控制或改善,但慢性乙型肝炎携带者,处于免疫耐受期,如何治疗,目前尚没有治疗指导意见,主要原因对治疗反应差。中医中药通过自身的优势,在治疗乙型肝炎携带者临床治疗中积累了大量的经验。本研究在导师数十载临床治疗经验的基础上,总结出乙型肝炎与肾虚本质的关系,临床采用“补肾清透解毒“治疗方法,对其临床诊治中医辨证为肝郁肾虚慢性乙型肝炎携带者进行临床随机对照试验。方法1.慢性乙型肝炎病毒携带者体质与临床证候3000例流行病学调查；2.通过纳入300例慢性乙型肝炎携带者,年龄在30岁以上者,即目前认为临床高危不良结局的患者进行临床干预；3.采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照,按2：1的比例,将临床结局不良高危的患者分为治疗组与对照组,疗程52周。对照组用安慰剂对照,试验组为补肾清透解毒颗粒冲剂。4.随机化和分药管理：病人被随机化分2组,即干预与非干预。本研究的双盲药品有2套盒,1套盒中有补肾清透解毒颗粒冲剂,另1套盒为外观与补肾清透解毒颗粒冲剂相同的安慰剂。5.治疗方案与管理程序：补肾清透解毒方组成：印度叶下珠30g、菟丝子10g、仙灵脾30g、女贞子15g、旱莲草15g、柴胡10g、白芍10g、枳实10g、桃仁10g、甘草5g、虎杖15g,安慰剂是采用5%的霍香与药品增加剂组成的,外观与味道与试验药品相似,每日1剂,分两次服用。治疗52周。6.疗效观察主要疗效指标：(1)服药后第12、24、36、52周检测血清HBV-DNA,方法采用PCR HBVDNA,仪器采用罗氏COBAS Ampliprep TaqMan48系统阴性值HBV-DNA<60IU/ml);(2)服药后第12、24、36、52周检测血清乙型肝炎标志物HBsAg、 HBeAg定量,方法采用雅培公司ARCHITECT i2000sr系统化学发光免疫法。次要疗效指标：(1)肝纤四项指标：透明质酸(LN)、层粘蛋白(HA)、四型胶原(C-Ⅳ)、前三型胶原(P-III-P);(2)免疫学指标：血清细胞因子TNF-α, IL-2、 IL-4、 IL-10、 IFN γ,采用ELISE方法检测。(3)肝组织学变化情况：入组患者全部肝穿,52周时肝穿人数不少于纳入治疗总人数的25%。结果1.慢性乙型肝炎病毒携带者的中医证候与体质分布规律全国共有18家单位参加调查,发出调查表3000份,收回有效调查表2837份。慢性乙型肝炎中医证候主要为脾肾虚占52.31%,肝气郁结16.92%,其中肾虚肝郁48.82%,合计脾肾虚肝郁69.23%。共2837份中医体质表,调查结果与中医证候相似,结果其中肾虚质56%。共调查检测慢性乙肝病毒携带者2474例基因型以B型(占49.92%)、C型(占49.35%)为主,少数为D型(占0.73%),证实了我国慢乙肝病毒携带者感染HBV基因型以B、C型为主。2.高危不良结局患者补肾清透随机对为治疗结果研究入组病例情况：A组为补肾清透组200例、B组为补肾清透安慰剂组100例。病例剔除及脱落情况：A组12周时脱落6例、24周时脱落7例、36周时脱落9例,完成52周治疗有效病例共191例；B组12周时脱落1例、24周时脱落1例、36周时脱落6例,完成52周治疗有效病例共94例。最终进入疗效统计数为：A组191例、B组94例。2.1两组治疖对慢性乙肝病毒携带者血清HBV DNA的影响(1)两组治疗后血清HBV DNA较基线平均下降水平治疗52W时,A、B组分别较基线平均下降：0.801lg、0.0941g,其中A组治疗前后比较有统计学差异,P＜0.01,而B组治疗前后比较无统计学差异,P＞0.05。治疗24W后,A、B两组之间无差异：治疗52W时,A组与B组比较,P＜0.01。(2)两组治疗后血清HBV DNA较基线下降分层分析治疗52W时,HBV DNA较基线下降＞11g比例分别为：A组41.36%(79/191)、B组15.96%(15/94),A组与B组比较,P＜0.01(X2=18.3926)；HBV DNA较基线下降＞21g比例分别为：A组19.37%(37/191)、B组4.26%(4/94),A组与B组比较,P<0.001(X2=11.1189)；HBV DNA较基线下降＞31g比例分别为：A组9.95%(19/191)、B组3.19%(3/94),两组间比较无统计学差异(P＞0.05)；HBV DNA阴转比例分别为：A组1.57%(3/191)、B组0.52%(1/94),两组间比较无统计学差异(P＞0.05)。(3)两组治疗52W时血清HBV DNA小于105IU/ml比例治疗52W时HBV DNA小于105IU/ml比例分别为：A组10.99%(21/191),B组3.19%(3/94)。A组与B组比较有统计学差异,P＜0.05(X2=4.0136,P=0.0451)2.2两组治疗对慢性乙肝病毒携带者血清HBeAg的影响(1)两组治疗前后血清HBeAg均值下降水平治疗24W时,A、B组HBeAg均值分别为：1084.84S/Co、1072.23S/Co,其中A组与治疗前比较有统计学差异,P＜0.05(P=0.0198),B组与治疗前比较无统计学差异,P＞0.05；两组之间比较无统计学差异,P＞0.05。治疗36W时,A、B、组HBeAg均值分别为：978.75S/Co、1083.43S/Co、,其中A组与治疗前比较均有统计学差异,P＜0.001,而B组与治疗前比较无统计学差异,P＞0.05。A组与B组比较,P＜0.05(P=0.0249)。治疗52W时,A、B、组HBeAg均值分别为：882.51S/Co,1074.32S/Co,其中A组与治疗前比较均有统计学差异,P＜0.001,而B组与治疗前比较无统计学差异,P＞0.05。A组与B组比较,P＜0.01(P=0.0054)。(2)两组治疗后血清HBeAg阴转情况治疗52W时,HBeAg阴转比例分别为：A组3.66%(7/191),B组4.26%(4／94),两组之间比较无统计学差异,P＞0.05。治疗52W时HBeAg血清转换(HBeAg-/HBeAb+)比例分别为：A组3.66%(7／191),B组3.19%(3／94),两组之间比较无统计学差异,P＞0.05。2.3.两组治疗对慢性乙肝病毒携带者血清标志物HBsAg的影响(1)两组治疗后HBsAg较基线平均下降水平治疗12W时,A、B组分别较基线平均下降：0.1461g、0.0941g,其中A组与治疗前比较有统计学意义,P＜0.05(P=0.0407)；而B治疗前比较无统计学差异,P＞0.05。治疗24W时,A、B分别较基线平均下降：0.1641g、0.0561g,其中A组与治疗前比较有统计学意义,P＜0.05(P=0.0173)；而B组与治疗前比较无统计学差异,P＞0.05。治疗36W时,A、B组分别较基线平均下降：0.2871g、0.1071g,其中A组与治疗前比较有统计学意义,P＜0.01(P=0.0001)；而B组与治疗前比较无统计学差异,P＞0.05。治疗52W时,A、B组分别较基线平均下降：0.4281g、0.1401g其中A组与治疗前比较均有统计学意义,P＜0.01(P=O.0001)；而B组与治疗前比较无统计学差异,P＞0.05。(2)两组治疗后血清HBsAg较基线下降分层分析治疗36W时,HBsAg较基线下降＞0.51g比例分别为：A组14.66%(28/191)、B组6.38%(6/94),A组与B组比较有统计学差异,P＜0.05(X2=4.1074,P=0.0427),HBsAg较基线下降＞11g比例分别为：A组6.81%(13/191)、B组1.06%(1/94),两组间比较无统计学差异(P＞0.05)；HBsAg较基线下降>21g比例分别为：A组1.05%(2/191)、B组0.00%(0/94),两组间比较无统计学差异(P＞0.05)；HBsAg阴转比例分别为：A组0.00%(1/191)、B组0.00%(0/94),两组间比较无统计学差异(P＞0.05)。治疗52W时,HBsAg较基线下降＞0.51g比例分别为：A组27.23%(52/191)、B组8.51%(8／94),A组与B组比较有统计学差异,P＜0.01(X2=13.2748,P=0.000269);HBsAg较基线下降>l1g比例分别为：A组10.47%(20／191)、B组4.26%(4／94),两组间比较无统计学差异(P=0.07)；HBsAg较基线下降＞21g比例分别为：A组2.09%(4/191)、B组1.06%(1/94),各组间比较无统计学差异(P＞0.05)；HBsAg阴转比例分别为：A组0.52%(1/191)、B组0.00%(0/94),各组间比较无统计学差异(P＞0.05)。2.4肝脏组织学变化入组两组患者共285人,其中有26%组织学有活动性炎症(≥2级)和／或纤维化(≥2期)者。用补肾清透方治疗52周后,二次肝穿共73例,占入组的25.6%,其中有10例(13%)患者肝脏的炎症与纤维化,以及免疫组化HBsAg表达,治疗后有显着下降,3例有加重,60例变化不明显。2.5两组治疗对慢性乙肝病毒携带者血清免疫因子的影响及其与HBV DNA的相关性(1)两组治疗对慢性乙肝病毒携带者血清免疫因子的影响两组治疗前细胞因子IL-2, IL-4、IL-10、 IFN-γ TNF-a比较,差异均无显着性意义,P＞0.05,可比性好；治疗后各细胞因子的变化说明：补肾清透方能大幅提高患者的IL-2水平(分别提高60.4%、75.7%)、IFN-γ水平(分别提高37.4%、60.1%)；大幅降低IL-4、IL-10的水平(42.1%-48.4%)。安慰剂组对各细胞因子几乎无影响。除补肾清透组TNF-a治疗后变化值外,补肾清透治疗组对IL-2、 IL-4、 IL-10、 IFN-γ、TNF-a的改善与安慰剂组比较,差异均有显着性意义,P＜0.05。补肾清透方治疗组HBV DNA下降大于11g患者比下降≤11g的患者IL-2、IFN-Y升高,差异有统计学意义。IL-4、IL-10、TNF-a组间比较,差异无统计学意义。(2)治疗组血清HBV DNA下降与细胞因子变化的相关性治疗组HBV DNA下降与IL-2呈中度相关(Pearson相关系数为-0.417,P＜0.01),与INF-γ呈弱相关(Pearson相关系数为-0.231,P＜0.01)；全部患者HBV DNA下降与IL-2呈中度相关(Pearson相关系数为-0.425,P＜0.01),与INF-Y呈弱相关(Pearson相关系数为-0.266,P＜0.01)。全部HBV DNA下降大于1个lg的患者HBV DNA下降与IL2呈中度相关(Pearson相关系数为-0.428,P＜0.01),与INF-γ呈极弱相关(Pearson相关系数为-0.151,P＜0.01)。结论大量研究表明,对于ALT<1ULT的慢性乙肝病毒携带者,仍然有疾病进展的风险,但口前各国指南,并无具体治疗指导意见,对此进行中医药临床研究,并以补肾清透法治疗,得到以下结果1.慢性乙肝病毒携带者的中医分布规律与体质调查显示,以肾虚、脾虚、肝郁为主,亦有肝胃不和,湿热中阻等,与我们提出的“肾虚”是慢性乙型肝炎携带本质是一致的。2.补肾清透法能有效抑制慢性乙型肝炎HBVDNA与病毒标志物的表达,甚至肝组织改善,但52W的疗程明显不足,仍需要延长疗程,提高疗效。3.补肾清透法透过升高IL-2, IFN-y,降低IL-4, IL-10,来抑制HBV DNA复制,其抗乙型肝炎病毒作用是通过调整机体免疫功能,改变免疫耐受状态来实现的。为开发有效防治慢性乙型肝炎病毒携带者病情进展的中药新药提供了坚实的临床证据。