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[研究目的] 多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女内分泌紊乱中最常见的疾病，无排卵导致的不孕是其主要表现。克罗米芬是传统的首选促排卵药物，但有高排卵率、低妊娠率及流产率高的特点，且相当一部分PCOS患者对克罗米芬不敏感。同时，PCOS是一种高度异质性疾病，具有多种表型，治疗方案的个体化选择显得尤为重要。本研究旨在探索肥胖型和非肥胖型PCOS的内分泌代谢特征及PCOS不孕患者根据其内分泌代谢特点给予不同治疗方案的疗效，从而制定合理的个体化临床治疗提供理论依据。
[材料与方法]81例PCOS患者，根据体重指数分为肥胖组和非肥胖组，将体重指数≥25kg/m2作为肥胖的诊断标准，比较两组临床症状(体重指数、腰臀比、月经情况)、内分泌激素水平，如促卵泡素、促黄体生成素、促黄体生成素/促卵泡素比值(LH/FSH)、雌二醇、睾酮(T)及血糖、胰岛素水平(空腹血糖、胰岛素，糖耐量试验后血糖)、胰岛素敏感指数(ISI=1/(空腹血糖×空腹胰岛素)等；并根据ISI及T、LH/FSH将PCOS不孕患者分为A、B、C三组，分别予不同的治疗方案：A组，ISI≤0.021，即胰岛素抵抗组，共28例，予二甲双胍500mg/次，3次/天，连续治疗3个月，若服药期间妊娠立即停用二甲双胍，未妊娠者第4个月经周期第3～5天或撤退性出血第5天开始，克罗米芬50～100mg/天，共5天，未妊娠者至少连续促排卵3个周期，同时经阴道超声监测排卵；B组，ISI＞0.021且T≥70ng/dL和/或LH/FSH≥2，共33例，从月经或撤退性出血后第5天开始，服用达因-351片/天(每片含醋酸环丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg)，连服21天后停药，待月经来潮后第5天开始下1周期，共3个周期，并于第4个月经周期开始克罗米芬促排卵治疗，用药方法同A组；C组，ISI＞0.021且T＜70ng/dL、LH/FSH＜2，共20例，直接克罗米芬促排卵治疗，用药方法同A组。A、B、C三组各3个月治疗前后比较上述临床及内分泌代谢指标，并观察三组的克罗米芬促排卵率、妊娠率、早期流产率。
[结果]1、肥胖组的T水平显著高于非肥胖组，差异有显著性(p＜0.05)，非肥胖组LH/FSH较肥胖组高，但差异无显著性(p＞0.05)。肥胖组的空腹胰岛素水平显著升高，胰岛素敏感指数显著下降，胰岛素抵抗发生率显著升高，与非肥胖组比较差异均有极显著性(p＜0.01)。肥胖组空腹血糖高于非肥胖组，但差异无显著性(p＞0.05)。
2、28例伴有胰岛素抵抗的A组PCOS患者中，3例因在二甲双胍治疗中妊娠而停药，25例完成了3个月的治疗。经二甲双胍三个月治疗后，T水平有明显下降，与治疗前比较有显著性差异(p＜0.05)，LH/FSH与治疗前比较有下降趋势，但无显著性差异(p＞0.05)；体重指数、腰臀比降低，与治疗前比较有显著性差异(p＜0.05)，空腹胰岛素水平下降、胰岛素敏感指数上升，与治疗前比较有极显著性差异(p＜0.01)。
3、在高LH、高T水平为特点的B组PCOS患者，经达因-353个月治疗后，LH及T水平、LH/FSH比值有明显下降，与治疗前比较有极显著性差异(p＜0.01)。
4、A、B、C三组周期排卵率分别为65.3％，51.8％，43.6％；妊娠率分别为64％、39.4％、30％；早期流产率分别为13.3％、15.4％及2/6例。
[结论]1、肥胖型PCOS患者内分泌改变更为严重，其雄激素水平较高，胰岛素抵抗程度较重，胰岛素抵抗的发生率明显高于非肥胖组，提示肥胖型PCOS患者中高雄激素血症和胰岛素抵抗情况更明显，也提示PCOS是一种异质性疾病。
2、对伴有胰岛素抵抗PCOS患者，二甲双胍治疗可降低胰岛素水平、提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗的同时，降低睾酮水平，改善内分泌环境；对以高LH、高雄激素血症为主的PCOS患者达因-35治疗可明显降低LH、睾酮水平。
3、对PCOS不孕患者针对其胰岛素抵抗及内分泌水平情况，分别给予个体化促排卵前前期治疗，改善胰岛素抵抗及内分泌紊乱的同时，可达到良好的排卵率、妊娠率，且流产率降低，是非常重要且有效的治疗措施，值得推广。