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背景和目的胎膜早破(premature rupture of the fetal membranes，PROM)是指胎膜在临产前自发性破裂；足月胎膜早破(term premature rupture of the fetal membranes，tPROM)是指妊娠满37周的胎膜早破；未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the fetal membranes，pPROM)是指妊娠不满37足周的胎膜早破。在国内，孕妇中tPROM的发生率约为10％，pPROM的发生率为2.0％～3.5％，其中约25％的pPROM发生在妊娠26周前。pPROM常合并早产，30％～40％的早产与pPROM有关。目前，pPROM的处理是产科临床工作中较为棘手的问题，临床期待新的处理措施。目前认为PROM是多因素共同作用的结果，但其具体病因和发病机制尚不清楚。研究显示PROM除与感染有关外，无感染的PROM的发生还可能与胎膜自身的结构和生化改变密切相关。人的胎膜是由羊膜、绒毛膜和富含胶原的细胞外基质(extracellular matrix，ECM)组成，而羊膜的结构完整性和ECM中胶原含量决定正常妊娠中胎膜的弹性和张力。胎膜ECM中的胶原含量受基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)及基质金属蛋白酶组织抑制剂(tissue inhibitors of matrix metalloproteinases，TIMPs)的调控。MMPs是一类依赖锌离子而具催化活性的金属蛋白酶家族的一个亚族，各成员间协同作用，几乎能降解ECM中所有胶原成分；基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)是其中一种，主要降解Ⅳ型胶原，后者是基底膜的主要成分，因此MMP-9可能在PROM中起重要作用。研究显示PROM还可能与细胞凋亡(apoptosis)有关，其中促凋亡蛋白Bax(Bcl-2 associated X protein，Bax)和抗凋亡蛋白Bcl-2(B cell lymphoma/leukemia-2 protein，Bcl-2)介导的线粒体途径在胎膜早破中的作用是争议的焦点，有待进一步研究。Bax、Bcl-2分别是Bcl-2家族中最具代表性的促凋亡和抗凋亡蛋白，两者结构相似、作用相反，并且Bax是Bcl-2活性的主要调控因子，Bax/Bcl-2比值是决定细胞是否发生凋亡的关键。碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)是一种能刺激中胚层、神经外胚层源的多种细胞增殖和分化的多肽类生长因子，有调节细胞凋亡，促进细胞分裂、增殖和生长的作用。有研究者发现bFGF能促进体外羊膜上皮细胞的增殖和移行，但胎膜早破患者胎膜组织上bFGF的表达情况有待研究。本实验通过研究bFGF和Bax、BcI-2及MMP-9在PROM患者胎膜组织上的表达情况及相关关系，进一步探讨四因子在胎膜早破发病过程中的病理生理机制，为胎膜早破临床处理开辟新的治疗思路和治疗途径提供必要的理论依据。材料与方法1．材料随机选取2005年10月至2006年6月期间于郑州大学第三附属医院住院分娩的孕32-40周的单胎头位胎膜早破初产妇36例，根据破膜发生时孕周的大小分为：pPROM组：16例，孕妇平均年龄为(27.8±2.86)岁，平均孕周为(34.9±1.47)周，tPROM组：20例，孕妇平均年龄为(28.1±2.91)岁，平均孕周为(38.9±1.05)周；pPROM组和tPROM组通过胎膜组织HE染色观察亚临床感染(即患者无临床感染征象但患者胎膜在病理学诊断上存在绒毛膜羊膜炎)情况又分为亚临床感染组和未感染组；同时选取同期孕37-40周的单胎头位正常初产妇20例作为正常对照组：孕妇平均年龄(28.2±2.86)岁，平均孕周(38.8±0.94)周。所有受试对象按乐杰主编《妇产科学》第6版诊断标准，并均要求剖宫产终止妊娠，术前均未受产程影响，均未应用抗生素，均无临床感染征象，均无母体疾病、无其他产科并发症及胎儿、胎位异常。胎盘娩出后立即无菌条件下取胎膜破口处周围胎膜组织四块及距破口约10cm处胎膜组织一块，面积均约1×1cm~2，无菌生理盐水冲洗、甲醛固定、石蜡包埋、2μm切片6张备普通HE染色和免疫组化染色。2．方法通过HE染色观察胎膜亚临床感染情况和免疫组化染色SP法研究bFGF与Bax、Bcl-2及MMP-9在胎膜组织中的表达情况，结果经Biosens Digital Imaging System软件进行图像灰度值分析，用SPSS10.0软件对数据进行统计学处理，所得数据用((?)±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，相关关系采用直线相关分析，样本率的比较采用卡方检验，以α=0.05作为检验水准。结果1胎膜HE染色组织学观察结果：1．1组织学变化：正常对照组：胎膜组织厚度均匀，完整性好，羊膜和绒毛膜连接紧密，胶原纤维均匀，排列整齐，少见炎细胞浸润，但可见绒毛膜灶状坏死。PROM组：破口和非破口处胎膜组织变薄，组织完整性差，羊膜和绒毛膜层间分离，羊膜上皮细胞缺失多，连续性中断，成纤维细胞少，胶原纤维疏松，排列扭曲、紊乱，可见不同程度的炎性细胞浸润，除散在的凋亡细胞外，还可见绒毛膜细胞存在片灶状脱落坏死；亚临床感染的胎膜组织炎细胞浸润以中性粒细胞为主，轻度感染者，少数炎细胞散布于基底膜和绒毛细胞中间，而羊膜层少见有炎细胞浸润，中重度感染者，大量炎细胞带状密集浸润绒毛膜近基底膜处，并散布于网状层，在羊膜层，炎细胞主要浸润成纤维细胞层外缘。1．2亚临床感染率：pPROM组16例患者中7例合并亚临床感染，其发生率约为43.75％，其中中重度绒毛膜羊膜炎2例约占12.5％，轻度5例约占31.25％；tPROM组20例患者中7例合并亚临床感染，其发生率约为30％，中重度绒毛膜羊膜炎1例约占5％，轻度5例约占25％；所有PROM患者的亚临床感染率约为36.11％。2免疫组织化学结果：2．1 Bax在胎膜羊膜上皮细胞、成纤维细胞和绒毛膜细胞的胞浆中表达。Bax在pPROM感染组和tPROM感染组的表达水平分别高于pPROM未感染组和tPROM未感染组，差异均有显著性统计学意义(P＜0.05)，四组与对照组比较，Bax表达水平均增高，差异有显著性统计学意义(P＜0.05)；胎膜早破各组破口处与相应非破口处比较，差异均无统计意学义(P＞0.05)。2．2 Bcl-2也表达于胎膜羊膜细胞、成纤维细胞和绒毛膜细胞的胞浆中。Bcl-2的表达水平在pPROM感染组和未感染组、tPROM感染组和未感染组组间比较及四组与正常对照组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；胎膜早破各组破口处与相应非破口处比较，差异也无统计学意义(P＞0.05)。2．3 Bax/Bcl-2比值在pPROM感染组和tPROM感染组分别高于pPROM未感染组和tPROM未感染组，差异均有显著性统计学意义(P＜0.05)，四组与对照组比较，比值均增高，差异有显著性统计学意义(P＜0.05)；胎膜早破各组破口处与相应非破口处比较，差异均无统计意学义(P＞0.05)。2．4 MMP-9在淋巴细胞、中性粒细胞等炎性细胞的胞浆、成纤维细胞胞浆中高表达，在羊膜基底膜和成纤维细胞层呈明显的褐色条带分布，而在羊膜上皮细胞、绒毛膜细胞中无表达。MMP-9在pPROM感染组和tPROM感染组中的表达水平高于pPROM未感染组和tPROM未感染组，差异均有显著性统计学意义(P＜0.05)，四组与对照组比较，差异也均有显著性统计学意义(P＜0.05)；胎膜早破各组破口处与相应非破口处比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。2．5 bFGF广泛表达于羊膜上皮细胞、成纤维细胞和绒毛膜细胞的胞浆中，在羊膜上皮细胞层和成纤维细胞层呈明显的褐色条带分布，并在中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞胞浆中强表达。bFGF在pPROM感染组和tPROM感染组的表达水平高于pPROM未感染组和tPROM未感染组，差异均有显著性统计学意义(P＜0.05)，四组与对照组比较，差异也均有显著性统计学意义(P＜0.05)；胎膜早破各组破口处与相应非破口处比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。3相关性分析：3．1 Bax与MMP-9在PROM胎膜组织上的表达呈显著正相关，相关系数r=0.878，P＜0.01。3．2 bFGF与Bax和MMP-9在PROM胎膜组织上的表达均呈显著正相关，相关系数分别为r=0.904，P＜0.01和r=0.885，P＜0.01。结论1、Bax在PROM患者胎膜组织中高表达，Bcl-2表达未见明显变化，Bax/Bcl-2比值失衡可能是诱发PROM的细胞凋亡途径之一，细胞凋亡可激活MMPs参与胎膜早破的发生。2、MMP-9在胎膜早破胎膜组织中高表达，MMP-9可能通过降解胎膜细胞外基质参与了胎膜早破的发生。3、内源性bFGF可能参与胎膜损伤后的自身应激性修复过程。此理论可指导临床上pPROM的治疗。