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如何发挥社区卫生服务在社会医疗保险中的作用是中国医改进入新阶段所面临的热点问题。社区卫生服务与医保制度相结合,将在很大程度上解决社区卫生服务市场需求问题和筹资问题,也有助于控制参保人的医疗风险,维护医疗保险基金的平稳运行。今年,中共中央、国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,强调重点抓好五项改革,即加快推进医疗保障制度建设;初步建立国家基本药物制度;健全基层医疗卫生服务体系;促进基本公共卫生服务逐步均等化;推进公立医院改革试点。在此大形势下,社区卫生服务与社会医疗保险的结合便成为了热点问题、重点问题。由于社区卫生服务体系建设起步较晚,社会医疗保险进社区也是近几年才全面铺开的,在结合过程中难免会出现这样那样的问题,所以,进一步探讨我国如何发挥社区卫生服务在社会医疗保险中的作用具有理论意义和实践意义。
本文的基本研究方法是,从理论研究入手,理论与实践相结合,借鉴国际社区卫生服务建设的经验,并选取广州市为研究现场,采用定量与定性研究相结合、问卷调查与访谈了解相结合的方法,分析目前社区卫生服务与社会医疗保险结合存在的问题,探索如何更好地发挥社区卫生服务在社会医疗保险中的作用,对医保入社区后出现的问题提出解决对策与建议,力求提出有中国特色的结合模式。为了解社区卫生服务是否能吸引居民就诊,居民对社区卫生服务机构的评价如何,在社区就诊的是什么类型的人,以及享受了社会医疗保险指定慢性病门诊待遇的参保人,在社区卫生服务机构就诊时是否能享受到政策的优惠,笔者特设计了调查问卷采访居民,并走访了社区卫生服务机构,就社区卫生服务建设、社区卫生服务与社会医疗保险结合等方面对其负责人和部分医务人员进行了访谈。
本文分为6章。第1章为引言,阐明了本文的选题背景与选题意义,主要研究框架和研究分析方法等。第2章对基本医疗保险、社区卫生服务等相关理论进行了概述,并介绍了国际经验。为下文的分析做了铺垫。第3章通过阐述社区卫生服务在医疗卫生体制中的作用,分析社区卫生服务与社会医疗保险结合实际运行的结果,归纳出两者结合的好处,一是减轻参保人的负担;二是减少医保基金的支出;三是有利于社区卫生服务机构的发展。第4章对我国社区卫生服务建设的现状进行了阐述,着重分析了社区卫生服务与社会医疗保险相结合存在的问题,一是全科医生的首诊制度尚未建立,社区卫生服务难以承担守门人角色;二是社区卫生服务体系尚未健全,制约了医保进社区的步伐;三是社区卫生服务机构药品种类少,难以满足参保人医疗需求;四是社区卫生服务机构管理体制不健全,导致基金容易流失。第5章通过分析广州实际运行的情况,从医疗保险经办的视角,提出发挥社区卫生服务在社会医疗保险中作用的对策和建议,一是找准结合点,将医疗保险参保人逐步引向社区;二是加强监督管理,确保社区卫生服务机构为参保人提供优质服务;三是完善结算办法,用经济杠杆管好医疗保险基金。以逐步实现从“以疾病治疗为中心”转变为“以居民健康为中心”,提升全民健康,其中,“健康体检”的开展可作为两者结合的突破口。
如上所述,健全基层医疗卫生服务体系是新医改的重点之一,因此,今后几年将是社区卫生服务体系快速建设阶段,社会保险经办部门如何把握时机,利用医疗保险基金的第三方购买优势,在保障好居民基本医疗的同时,促进社区卫生服务的健康发展,形成良性循环,是需进一步研究的课题。