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IgA肾病(IgA nephropathy, IgAN)是一种常见的慢性肾小球肾炎,患者个体间临床表现多样,肾脏病理变化复杂,对治疗反应及预后差异悬殊。近年来,随着有关IgAN的发病机制、病理分类、治疗及预后方面的研究不断深入,人们逐渐意识到IgAN不是一种单一的疾病,而是一组肾脏免疫病理特征相同的临床综合征。IgAN作为一个免疫性疾病,肾小球毛细血管内增殖性病变(glomerular endocapillary hypercellularity, E)、细胞性/纤维细胞性新月体形成(cellular/fibrocellular crescent formation, C)和毛细血管袢坏死性病变(capillary necrosis, N)等增殖性病变并不罕见。一般,伴肾小球增殖性病变的IgAN患者肾活检时蛋白尿和血尿水平较高,甚至伴高血压和/或肾功能不全,并且病情进展快。肾活检后,临床医生通常建议此类患者使用免疫抑制剂治疗。然而,这些病变在使用免疫抑制剂治疗后能否逆转,与临床转归的关系目前仍不清楚。本研究通过观察行重复肾活检IgAN患者的肾组织病理学改变,结合临床表现,分析IgAN肾组织病变与临床表现的关系,免疫抑制治疗后增殖性病变的变化,以及肾组织病变与肾脏预后的关系。研究一：IgAN肾组织病理学改变与临床表现的关系目的：观察IgA肾病(IgAN)患者第一次肾活检与第二次肾活检时肾组织病变的动态变化,分析其与临床表现的关系。方法：观察99例接受重复肾活检IgAN患者两次肾活检肾组织病变变化,并结合患者临床表现进行分析。病理评分采用IgAN牛津分类标准。分别从病理和临床两个层面动态地对第一次和第二次肾活检肾组织病理变化特点进行分析。结果：肾活检时,患者血尿水平与肾小球毛细血管内增殖性病变(E)、新月体形成(C)和毛细血管袢坏死性病变(N)病变相关,蛋白尿水平与C病变相关,肾功能水平则与肾小管萎缩／间质纤维化(tubular atrophy/interstitial fibrosis,T)病变相关。第二次肾活检时,增殖性病变好转(第一次肾活检伴E、C或N病变,第二次肾活检无E、C和N病变)者共47例,与增殖性病变持续(两次肾活检均伴E、C或N病变)患者(n=21)相比,第二次肾活检时,其蛋白尿水平下降更为明显。本研究还根据两次肾活检临床指标变化分为：病情好转组、病情平稳组和病情进展组。病情好转组患者的免疫抑制剂使用率明显高于病情进展组(76.2% vs 40.0%,P<0.01)。第二次肾活检时,病情好转组的患者E和N病变消失,伴C病变患者比例明显下降(73.8% vs 14.3%,P<0.01),病情进展组的患者C和N病变无明显变化。无论患者临床病情好转还是进展,T病变不能逆转。肾小球系膜增生性病变(glomerular mesangial hypercellularity, M)和节段硬化性病变(segmental glomerulosclerosis, S)则与患者肾活检时临床表现无显著相关性。结论：肾小球增殖性病变(E、C和N病变)与IgAN患者肾活检时蛋白尿和血尿水平关系密切,并且增殖性病变好转伴随着蛋白尿水平下降。T病变与IgAN患者肾活检时肾功能水平相关,并且T病变不能逆转。研究二：免疫抑制治疗对IgAN肾组织病变的影响目的：观察Iga肾病(IgAN)患者使用免疫抑制剂治疗前后肾组织病变的动态变化,结合患者的临床表现,分析免疫抑制治疗对IgAN患者肾组织病变和临床表现的影响。方法：回顾60例1990年至2013年于本中心接受重复肾活检的IgAN患者。病理评分采用IgAN牛津分类标准。终点事件定义为第二次肾活检后肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)下降30%以上,或进入终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD).结果：伴肾小球毛细血管内增殖性病变(E)、新月体形成(C)和毛细血管袢坏死性病变(N)患者的比例在免疫抑制治疗后明显下降(E病变：36.7%vs8.3%,P<0.001；C病变：85.0% vs 25.0%,P<0.001；N病变：51.7% vs 3.3%,P<0.001)。在第一次肾活检时伴肾小球增殖性病变(E、C和N病变)而第二次肾活检时无上述病变的患者中,中位蛋白尿和血尿水平从第一次肾活检到第二次肾活检明显下降。两次肾活检均有肾小球增殖性病变的患者没有这种临床变化。第一次肾活检时,23.3%患者伴肾小管萎缩/间质纤维化(T)病变,第二次肾活检时伴T病变患者比例上升至50.0%。值得注意的是,无患者表现为T病变好转,两次肾活检间T病变变化显著(P<0.001)。从第一次肾活检到第二次肾活检,伴肾小球系膜增生性病变(M)和节段硬化性病变(S)患者的比例无明显变化(M病变：25.0% to26.7%；S病变：86.7% to90.0%)。结论：IgAN患者使用免疫抑制治疗后,肾小球E、C和N病变好转或逆转,上述增殖性病变的好转伴随着患者临床症状(蛋白尿和血尿)的好转。因此临床上对伴肾小球增殖性病变的患者应予免疫抑制剂治疗。研究三：IgAN肾组织病理学特征与预后的关系目的：IgAN牛津分类提出了四项病理指标对肾脏预后有影响。然而众多验证性研究结果有较大差异。本研究通过行重复肾活检IgAN患者两次肾活检的病理表现,分析其与肾脏预后的关系,再次验证IgAN牛津分类的适用性。方法：回顾92例1990年至2013年于本中心接受重复肾活检的IgAN患者,排除第二次肾活检后失随访的患者。病理评分采用IgAN牛津分类标准。终点事件定义为第二次肾活检后肾小球滤过率(eGFR)下降30%以上或进入终末期肾脏病(ESRD)。结果：第一次肾活检时,伴肾小球系膜增生性病变(M)、节段硬化性病变(S)、毛细血管内增殖性病变(E)、新月体形成(C)、毛细血管袢坏死性病变(N)和肾小管萎缩/间质纤维化病变(T)的患者分别占32.6%、88.0%、31.5%、63.0%、38.0% 和21.7%。第二次肾活检时伴上述病变患者分别占30.4%、90.2%、7.6%、27.2%、8.7% 和47.8%。中位随访时间为88月,共38.0%(n=35)患者达到终点事件。单因素COX回归模型分析第一次肾活检时患者的肾组织病变与肾脏预后的关系,结果表明M、E、C、N和T病变与患者进入终点事件相关,多因素COX回归模型进一步分析结果表明C和T病变与肾脏预后存在显著相关性。单因素COX回归模型分析第二次肾活检时患者的肾组织病变与肾脏预后的关系,结果表明M、S和T病变与患者进入终点事件相关,多因素COX回归模型进一步分析结果显示仅T病变与肾脏预后紧密相关。结论：本研究通过重复肾活检证实T病变是预测IgAN患者肾脏预后最有力的病理指标。