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目的探讨以股神经阻滞、帕瑞昔布钠超前镇痛、局部浸润麻醉与静脉持续泵入舒芬太尼的多模式镇痛对于膝关节置换术后患者关节功能恢复、血流动力学及认知功能影响。方法以2014年10月至2016年10月行膝关节置换手术患者200例为研究对象,信封法随机分为股神经阻滞+局部浸润麻醉+间断注射帕瑞昔布钠与静脉持续泵入舒芬太尼组(多模式组)、单纯股神经阻滞组、股神经阻滞+局部浸润麻醉组、静脉自控镇痛组各50例。1、分别在麻醉诱导后30min、60min、手术结束、拔管时、拔管后5min,以及术后6h、12h、24h、48h、72h监测四组患者平均动脉压、心率变化。2、术后6h、12h、24h、48h、72h,采用疼痛视觉模拟评分法比较四组患者静息、运动时疼痛程度。3、术后2d、3d、5d、7d,比较四组患者主动运动与被动运动锻炼角度。4、手术前、术后6h、术后24h、术后48h、术后72h,酶联免疫吸附法检测患者血清白介素-6水平,免疫比浊法检测血清C反应蛋白水平变化。5、术后12h、24h、48h,检测关节腔引流液内白介素-6、肿瘤坏死因子-a水平变化。6、分别于术前、术后6h、24h、72h采用简易智能状态检查法(MMSE)量表进行认知功能检查,计算不同时间点MMSE评分。比较四组患者术后认知障碍、心律失常、恶心呕吐、头晕、脑血栓形成发生率以及术后72h内舒芬太尼的用量(μg)。7、手术前与术后24h,采用GE VIVid彩色多普勒超声诊断仪。标准四腔心切面检查患者左心房、左室舒张期末内径、舒张期末左室后壁厚度、左室舒张期末内径、左室射血分数(EF),采用血流多普勒与组织多普勒检测患者二尖瓣舒张早期峰值血流速度(E峰),舒张早期二尖瓣环根部运动速度峰值(Ea峰)、二尖瓣舒张晚期峰值血流速度(A峰),计算E/Ea、E/A比值。8、术前与术后24h,电化学发光免疫法检测血浆钠尿肽水平,免疫比浊法检测血浆D-二聚体水平变化。比较四组患者白细胞计数、血糖水平、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板/淋巴细胞比值变化。结果1、麻醉诱导后30min、60min、手术结束、拔管时、拔管后5min,多模式组、单纯股神经阻滞组、股神经阻滞+局部浸润麻醉组、患者平均动脉压与心率水平波动无统计学意义(P>0.05),但各组与静脉持续泵入舒芬太尼组比较,拔管时、拔管后5min平均动脉压与心率水平差异有统计学意义(P<0.05)。术后6h、12h、24h、48h、72h监测四组患者平均动脉压、心率变化差异有统计学意义(P<0.05)。其中,以多模式组患者平均动脉压、心率变化最平稳,而静脉持续泵入舒芬太尼组波动幅度较大。股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组患者次之。2、术后6h、12h、24h、48h、72h,多模式组、股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组、静脉持续泵入舒芬太尼组患者静息与活动VAS评分总组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。多模式组、股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组患者静息VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。但活动VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。3、术后2d、3d、5d、7d,多模式组、股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组、静脉持续泵入舒芬太尼组患者主动运动与被动运动锻炼角度差异具有统计学意义(P<0.05)。其中,以多模式组患者锻炼角度最佳。多模式组、股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组患者被动运动锻炼角度差异无统计学意义(P>0.05)。但主动活动锻炼时差异有统计学意义(P<0.05)。4、手术前、术后6h、术后24h、术后48h、术后72h,多模式组患者血清白介素-6、C反应蛋白水平升高幅度较小,股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组、静脉持续泵入舒芬太尼组患者逐渐升高,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中,股神经阻滞+局部浸润麻醉组与单纯股神经阻滞组患者血清白介素-6、C反应蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。5、术后12h、24h、48h,四组患者关节腔引流液内白介素-6、肿瘤坏死因子-a水平有统计学意义(P<0.05)。但多模式组与股神经阻滞+局部浸润麻醉组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。6、术前、术后6h、24h、72h,多模式组患者不同时间点MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组、静脉持续泵入舒芬太尼组不同时间点MMSE评分比较逐渐下降,评分差异有统计学意义(P<0.05)。四组患者术后认知障碍、心律失常、恶心呕吐、头晕、脑血栓形成发生率以及术后72h内舒芬太尼用量差异有统计学意义(P<0.05)。其中,以静脉持续泵入舒芬太尼组患者发生率较高。多模式组患者发生率最低。7、手术前与术后24h,四组患者左心房、左室舒张期末内径、舒张期末左室后壁厚度、左室收缩期末内径、左室射血分数(EF)差异无统计学意义(P>0.05)。但多模式组、股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组、静脉持续泵入舒芬太尼组患者E/Ea逐渐升高、E/A比值逐渐下降,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。8、术前与术后24h,多模式组、股神经阻滞+局部浸润麻醉组、单纯股神经阻滞组、静脉持续泵入舒芬太尼组患者血浆钠尿肽、D-二聚体、白细胞计数、血糖水平、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板/淋巴细胞比值逐渐升高,总组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论多模式联合镇痛能有效减轻术后疼痛刺激反应,下调机体炎性反应水平;多模式联合镇痛可以显著改善膝关节置换术后患者疼痛程度,增加患肢关节活动度,对术后患者血流动力学影响较小;术后患者认知功能障碍、脑血栓形成、心脏功能减退等不良事件发生率降低。