论文部分内容阅读
研究背景及目的：
结直肠癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤，全球发病率一直居高不下。2007年全球新发病人近120万，其中死亡63万，在欧美发达国家中，位于癌症死亡原因的第三位。我国亦然，上海最新资料表明结直肠癌发病率已居第二位，其中直肠更为常见，占结直肠癌的70％。
时至今日，结直肠癌最有效的治疗方法仍是手术切除，以及在此基础上的放、化疗等综合治疗。
就手术而言，不仅要完整切除病灶，还应清扫区域淋巴结。然而，目前直肠癌的淋巴结分布和转移规律并不完全清楚。虽然，一些研究表明（包括美国NCCN指南已明确规定）直肠癌切除标本中至少要有12枚淋巴结，但这一结论仍缺乏充分的证据。为此，我们拟通过本研究对以上问题进行探讨，以期为明确直肠癌淋巴结的分布和转移规律做些有益的工作，为今后的临床提供帮助和参考。
病人与方法：
1．病人：
本研究收集中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科2007年11月至2009年4月新收治中下段直肠癌病人共119例。入院时所有病人均有病理学证据。其中，肿瘤居肛门5cm内定义为下段直肠癌，距肛门5～8cm定义为中段直肠癌（8cm以上为上端直肠癌）。
排除标准：术前有放化疗史、或影像学已表明肿瘤已有远处转移或肿瘸已侵犯周围脏器。共有30例病人被排除本研究。
进入本研究共有89例病人，其中男49例，女40例（所有病人均知情，并签署同意书）。将89例病人分为2组，实验组34例，男18例，女16例，平均年龄56．93岁（39～80岁）；对照组55例，男31例，女24例，平均年龄52．37岁（25～81岁）。
2．研究方法及观察指标：
2．1术前全腹CT扫描：利用Siemans64层螺旋CT（Somatom Sensation）对所有病人行全腹扫描，观察直肠肿物位置、大小、浸润深度及腹腔内淋巴结的分布、大小及数量。
2．2手术标本的CT扫描：在全麻下行直肠癌全系膜切除术（TME），标本用10％福尔马林液固定24h后，再利用Siemans64层螺旋CT扫描直肠标本，并进行三维重建，在排除周围组织干扰条件下，重点观察淋巴结的分布（三维构像）、大小及数量，并与术前CT比较。
2．3切除的直肠癌淋巴结收集及分析
2．3．1常规淋巴结收集及分析
对照组，常规手检标本，（为同一医生完成）获取肉眼及手感的所有淋巴结，检出淋巴结行HE染色病理捡查。
2．3．2应用脂肪交性技术淋巴结收集及分析
将直肠标本自距肛门5cm及8cm处分成上、中、下三段后，每段按照夹角90°前后左右四个象限共分成12部分，加直肠上血管旁组织单独为一部分，一共分成13部分。用脂肪变性滚浸泡24h后将脂肪变性成半透明状，再将淋巴结全部取出，每部分淋巴结按照直径0～3mm、3～6mm、6～9mm及>9mm进行分组，分组淋巴结送病理检查。每枚淋巴结用HE染色行病理学检查。
2．4统计分析：利用SPSS13．0统计分析数据，淋巴结为计量资料，两组间均数的比较采用t检验，阳性率的比较采用卡方检验，以P<0．05作为有显著差异。
结果：
1．全腹CT扫描
所有全腹CT扫描检查病例，均可明确显示直肠肿物位置、大小、浸润深度。CT扫描对淋巴结的显示，在实验组34例病人中，平均每例发现2．09±1．41枚淋巴结，观察的淋巴结直径基本在0．6cm以上，部分淋巴结由于被误认为盆腔的静脉而遗漏。通过调整肠窗及曲面重建、容积重建后观察，淋巴结数可以增加，平均每例可发现6．64±2．13枚淋巴结，观察到的淋巴结直径基本在0．3cm以上。与术前CT平扫比较有显著增加，t=9．48，P<0．001。
2．标本CT扫描
手术切除的TME标本，经螺旋CT扫描再重建，平均每例发现20．79±4．73枚淋巴结，可发现多数直径0．3cm以上的淋巴结，甚至能发现部分小于3mm的淋巴结。离体标本扫描后重建发现的淋巴结数量较术前CT重建有明显的提高，t=14．42，P<0．001。
经三维重建后，清楚可见直肠淋巴结分布的三维构像和特征。影像学显示直肠的淋巴结分布是沿血管分布，且集中于直肠的后方。两侧的淋巴结明显减少，占淋巴结总数的12．62％，而在直肠的前方无淋巴结分布。
经脂肪变性处理后，可将CT所见的淋巴结与取出的淋巴结进行一一的对应。
3．应用脂肪变性技术观察直肠癌淋巴结分布与转移
3．1本实验所用脂肪变性与既往脂肪溶解技术的差异
经脂肪变性后，直肠周围的脂肪呈半透明胶冻状，其间的白色淋巴结清楚可见，这样不但可获取标本中所有淋巴结，而且不改变其分布韵空间位置。使得所获取的淋巴结能与CT所见的淋巴结一一的对应。而在预实验中用脂肪溶解技术虽能获取同样的淋巴结数量，但无法获得淋巴结分布的空间位置，也无法与CT所见的淋巴结一一的对应。
3．2脂肪变性后所获取淋巴结检出率与常规方法的检出率比较
实验组中经脂肪变性后可明显增加获取淋巴结的数量，其中最多在一个标本中可获取62枚淋巴结，平均每例检出为36．21±10．41枚淋巴结与对照组相比（每例检出数目为17．45±8．15枚淋巴结）两者具高度显著性差异（t=9．013，P<0．001）
3．3脂肪变性后所获取淋巴结检出阳性率与常规方法的比较
脂肪变性组平均每例检出2．64±2．84枚转移淋巴结；对照组每例检出1．78±1．72枚转移淋巴结。脂肪变性组显著高于对照组（t=2．26，P<0．05）。
3．4淋巴结大小与转移的关系
本研究发现直肠淋巴结直径0～3mm占总淋巴结数的51．26％，其中转移淋巴结占总转移数的27．03％，这些0～3mm直径的淋巴结可使一部分病人的术后病理分期上升。
3．5淋巴结检出总数及转移与肿瘤T分期、分化程度的关系
本研究发现在检出的淋巴结数量上，与肿瘤T分期、分化程度均无关系（P>0．05），换句话说，直肠的淋巴结在数量上是较稳定的，并不因肿瘤的浸润深度和分化程度而出现差异。
而肿瘤浸润深度，即肿瘤的T分期，则与检出的阳性淋巴结数量相关，本研究发现随着T分期上升，转移阳性淋巴结数愈多，（x2分别等于6．49、7．59、16．24，P<0．05）。
本实验发现肿瘤分化程度越高，转移淋巴结反而愈多，（P<0．05），与传统观念不一致，但病例数有限，应进一步研究证实。
3．6直肠癌淋巴结转移的空间性
本研究发现：不论肿瘤位置方位，上段、中段及直肠上血管旁组织内淋巴结转移共占89．19％，说明主要直肠癌淋巴转移主要方向为向上。但当肿瘤位于中段时，低于肿瘤的下段系膜仍有12．30％的转移
本实验同时发现淋巴结主要位于直肠后方系膜，两侧方象限淋巴结占总数的22．50％，转移淋巴结相加占转移淋巴结总数的11．11％。
结论：
1．直肠的淋巴结在数量上是相对守恒的，并不因肿瘤的T分期和分化程度而出现差异。
2．直肠的淋巴结是沿血管分布的，且主要集中于直肠的后方中部，而两侧的淋巴结相对较少，占总数的22．51％。
3．应用脂肪变性技术能显著提高直肠癌淋巴结和阳性淋巴结检出率
4．常规检测方法易遗漏直径在3mm以下的淋巴结，占淋巴结总数的51．28％，而检出这些淋巴结可以使术后病理分期升高，对判断预后及治疗有重要意义。
5．转移淋巴结数量随着T分期增高而增多，在直肠系膜内转移主要向上，但也有部分病人可见有向下转移。