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婴儿胆汁淤积性肝病是儿童肝病的重要类型，大部分预后良好。少数患儿病情呈进行性发展，在儿童期即死亡，或需要肝移植才能存活。在美国，18岁以下儿童肝移植占肝移植总数的12.5％，婴儿胆汁淤积性肝病是最主要原因。婴儿胆汁淤积性肝病也是国内近年来的研究热点。由于预后的迥异，特别是对可能预后不良的患儿尽早进行干预或选择合适的肝脏移植时机，寻找某种生化指标及早判断预后非常重要。部分预后不良的淤胆型婴儿肝病，其GGT往往偏低或正常。复习文献发现在1987年国外有学者报道特发性新生儿肝炎的随访结果，提出黄疸时GGT正常是特发性新生儿肝炎预后不良的指标，其后相关的研究甚少。在国内婴儿肝病主要是巨细胞病毒肝炎，而且遗传背景不同，低GGT是否也能够早期提示预后不良被我们所关注。目前以低GGT为特征的进行性肝内胆汁淤积分为两型：PFICⅠ、PFICⅡ，其中胆盐外运泵(BSEP)基因突变或缺陷引起PFICⅡ。BSEP基因于1998年首次在PFIC病人中被克隆，2002年BSEP蛋白首次在体外表达成功。BSEP基因包括28个外显子，编码1321个氨基酸的BSEP蛋白。BSEP蛋白为跨膜蛋白，主要分布在肝细胞毛细胆管膜面，发挥将胆盐从肝细胞内泵出至毛细胆管的生理功能，在人类是胆汁形成的主要驱动力，并无替代途径。最近发现的部分BRIC病人也由BSEP基因突变引致，称为BRIC2。另外由于BSEP在胆盐转运中的无可替代性，其他的肝脏疾病，如成人肝病妊娠期肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等与BSEP基因的关系也受到了关注。因此，研究BSEP基因和胆汁淤积的关系，可能成为揭示淤胆性疾病及其他许多肝脏疾病发病机理的重要突破口。第一部分淤胆型婴儿肝病综合征预后与血清GGT水平变化的关系目的：对国内淤胆型婴儿肝病综合征GGT水平与预后的关系进行研究。方法：回顾性分析38例除外先天性胆道闭锁和其它先天性异常后的淤胆型婴儿肝病综合征患儿的临床资料，以死亡、肝移植或等待肝移植、1岁后仍持续或反复黄疸为预后不良指标，按最初GGT高低分为≤50U／L和＞50U／L组，分析两组患者的预后有无差别。结果：1．最初的GGT≤50U／L组6例，5例预后不良；＞50U／L组32例，3例预后不良，GGT≤50U／L组比＞50U／L组更易发生不良预后，差别有统计学意义(P=0.001)。2．动态分析发现，8例预后不良患儿中5例GGT始终在正常水平，与胆红素和转氨酶等指标波动无关，2例GGT在最初升高，随病情进展，GGT反而降为正常。小结1．淤胆型婴儿肝病综合征时动态观察GGT变化可能成为早期判断预后的指标，持续正常或低GGT可能提示淤胆型婴儿肝病综合征预后不良。2．病程进展中GGT降为正常并且始终不再升高，可能提示淤胆型婴儿肝病综合征趋向重症、预后不良。3．我国也存在进行性肝内胆汁淤积，淤胆型婴儿肝病综合征病儿持续GGT正常要考虑有进行性肝内胆汁淤积的可能。第二部分BSEP基因突变在低GGT的进行性肝内胆汁淤积中的意义目的：了解BSEP基因突变在以低GGT为特征的进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)类似病例中的意义，揭示我国PFIC的分子发病机制，提高我国婴儿重症肝病的诊断水平。方法：PFIC的诊断参考美国2001年第二版《儿童肝病》中关于PFIC的诊断标准：婴儿早期发病，表现为肝内胆汁淤积，病情逐渐进展，发生肝硬化、肝功能衰竭，在十岁前即死亡或需要肝移植才能存活；病程中伴明显的皮肤搔痒；血清GGT始终不高，和显著的肝内淤胆并不平行。对2003年至2006年期间入住我院肝病中心符合该诊断标准的患儿，总结其临床特征，生化指标，肝组织病理和预后；同时PCR扩增其血液基因组中BSEP基因的大部分编码外显子，并测序分析有无突变；对肝穿刺组织标本，进行BSEP蛋白免疫组化染色。结果：1．19例患儿符合进行性肝内胆汁淤积，年龄最大不超过5岁，随访中5例患儿死亡，存活的患儿伴有生长发育落后。。2．对BSEP所有27个编码外显子中的25个测序后发现9处核苷酸突变，其中错义突变6例，无义突变1例，剪切位点突变2例，与基因库公布的突变比较均为新发突变。例5发生了2个突变的复合突变：562 G→＞T(G188W)杂合子错义突变，同时合并剪切位点杂合子突变IVS22+3 A＞T。例11发生了2个突变的复合突变：包括1496 G→A(G499E)和2606 A→C(Q869P)。例15发生了2个突变的复合突变：2023位G→C(D675H)和3569 C→A(A1190E)。其中2023G→C(D675H)在例18也检出。3．BSEP蛋白的二级结构模拟图显示，本组检出A167T突变发生在BSEP跨膜蛋白跨膜区段紧邻胞浆处，其他5种错义突变均发生在该跨膜蛋白的胞浆区。G188W位于前一个跨膜转运区，并分布在胞内蛋白结构的第一个环上，Q869P位于后一个跨膜转运区，并分布在胞内蛋白结构的第四个环上，既往未见在胞内区第一、四两个环上突变的报道。4．蛋白氨基酸序列保守性分析发现，本组检出的6个错义突变中，有4个突变(G188W、G499E、Q869P和A1190E)发生在蛋白氨基酸序列的高度保守区。5．肝组织BSEP免疫组化发现，例8和例16 BSEP基因测序未发现突变存在，BSEP蛋白免疫组化阳性；例5、11、15、18这4例患儿BSEP基因测序检测出存在基因突变，BSEP蛋白免疫组化阴性，证实BSEP基因突变后影响了BSEP蛋白在肝毛细胆管膜面的表达。小结1．在低GGT的婴儿进行性肝内胆汁淤积病人中检测出BSEP基因的突变。2．我国儿童BSEP基因突变主要位于第7、14、17、18、21、26等外显子，包括无义突变1个、剪切位点突变2个、错义突变6个。3．本组检出的G188W位于胞内蛋白结构的第一个环上，Q869P位于胞内蛋白结构的第四个环上，文献未见发生在第一、第四个环上突变的报道。4．本组检测的6个错义突变中，4个发生在蛋白氨基酸序列的保守区。5．基因库报道的其他种族的突变，在本组病人中未见检测出，本组检测出的突变，基因库中未见报道，提示遗传背景的差异性。6．免疫组化示检出基因突变的例5、11、15和18，其肝细胞毛细胆管膜面BSEP表达缺如，未检测出基因突变的例8、16，其BSEP表达如常。说明BSEP基因突变影响了BSEP的表达。结论1．持续正常或低GGT可能提示淤胆型婴儿肝病综合征预后不良。2．在我国也存在进行性肝内胆汁淤积症，淤胆型婴儿肝病综合征病儿GGT持续正常要考虑有进行性肝内胆汁淤积症的可能。3．BSEP基因突变参与了本组低GGT的婴儿进行性肝内胆汁淤积症病人的发病，本组病人BSEP基因突变均为新发现突变。