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【研究背景】我国人口老龄化程度不断加深,老年人口数不断攀升,伴随着家庭规模缩小,代际关系削弱,地域分离加剧,家庭养老的压力越来越大,养老机构成为社会养老服务体系的有力补充。据估计,有至少500万的老年人需要依托机构养老,机构老年人这一特殊群体的身心健康状况备受关注。抑郁是老年人最常面临的心理问题之一,养老机构老年人更易发生抑郁。老年抑郁具有长期、反复、迁延难愈的特点,会给老年人自身、家庭以及社会带来一系列严重不良后果。疼痛是导致老年人抑郁的重要原因。由于养老机构老年人多存在年龄相关性疾病、慢病共病、睡眠障碍等健康问题,疼痛的情况更加普遍,且易被忽视、难以根治。探索疼痛和抑郁的中介因素,可以帮助养老护理人员针对中介因素进行干预,降低疼痛老年人发生抑郁的风险。【研究目的】主要研究目的:(1)汉化观察性养老机构照护质量评价量表,了解我国养老机构照护质量;(2)探索社会支持和自评健康在疼痛和抑郁关系中的中介作用,并比较在不同性别和不同照护质量的养老机构中,串联中介作用路径的差异性,以丰富我国疼痛老年人抑郁易感性机制的理论研究;(3)探索养老机构护理员对老年抑郁的态度;(4)构建多层面、多角度的干预策略图,为减少疼痛老年人抑郁的发生、促进健康老龄化、深化养老服务质量改革提供一定的理论依据和建议。【研究方法】于2017年9月至2018年6月在中国13个城市38家养老机构进行横断面调查。应用汉化的观察性养老机构照护质量评价表对机构质量进行调查。采用方便抽样法招募老年人,应用自制的老年人调查问卷,包含老年人一般资料、对养老机构的满意程度、简易精神状态检查量表、自评健康状况量表、领悟社会支持量表、数字疼痛评分表、简版老年抑郁量表等,以面对面访谈形式收集老年人的信息。量性数据使用Epidata进行数据录入,采用IBM SPSS Statistics 21.0进行数据分析。计量资料和等级资料采用均数、标准差进行描述,计数资料采用频数、百分比进行描述,计数资料采用χ~2检验,等级资料采用秩和检验,采用回归模型分析影响抑郁等变量的因素。采用Mplus 7.4软件进行潜在剖面分析和中介效应分析。通过方便抽样法招募养老护理员,采用面对面,半结构式访谈深入了解护理员对老年抑郁的态度等,采用内容分析法提炼主题。采用文献分析法和专家座谈法,提出干预策略。【研究结果】1.中文版观察性养老机构照护质量评价表的条目内容效度指标(I-CVI)为0.75~1,平均内容效度指标(S-CVI/Ave)为0.90。项目分析结果显示,1个条目的鉴别度欠佳,3个条目与总分的相关系数<0.4。2.参与调查的38家养老机构照护质量均分为(107.51±15.09),其中22家养老机构质量合格。服务维度得分率最低,修饰维度得分率最高。护理员与老年人的配置比为1:7.22(1:2.33~23.33)。3.共2154位养老机构老年人参与并完成调查,64.2%为女性,平均年龄为(82.02±7.02)岁。老年人疼痛发生率为46.0%,性别、年龄、是否有疾病、经济压力、睡眠情况、自理能力、自评健康水平是疼痛的影响因素。4.老年人社会支持得分为60.1±15.2,50.1%的老年人处于高社会支持水平。社会支持可以调节疼痛和抑郁的关系。养老机构老年人有4种社会支持网络类型:私人限制型、资源整合型、广泛社交型和家庭主导型。其中私人限制型老年人抑郁发生率最高,而广泛社交型老年人抑郁发生率最低。5.老年人中16.1%的认为自己的健康状况非常好/很好,35.7%的认为健康状况好,36.9%的认为健康状况一般,11.3%的认为健康状况差。性别、疼痛情况、有无疾病、经济压力、睡眠情况、自理能力、视力、锻炼情况和养老机构人力充足情况是老年人自评健康的影响因素。6.有20.5%的老年人存在抑郁症状。12.2%的老年人同时存在疼痛和抑郁症状。入住养老机构的照护质量、文化程度、睡眠状况、皮肤状况、锻炼情况、疼痛、自理能力、自评健康、孤独、感知社会支持、经济压力、需求满足程度是老年抑郁的影响因素。7.疼痛老年人中,感知社会支持和自评健康的串联中介模型成立。疼痛可以直接导致抑郁,也可以通过感知社会支持和自评健康的部分中介作用导致抑郁。该模型能解释抑郁变异的28.2%,中介效应占总效应的47.6%,社会支持是主要的中介因素。8.在不同性别中,中介路径的差异无统计学意义。在女性中,模型可解释抑郁变异的25.5%,中介效应占总效应的50.6%;在男性中,模型可解释抑郁变异的34.3%,中介效应占总效应的41.6%。感知社会支持均为最重要的中介因素。9.在不同养老机构照护质量组中,中介路径的差异有统计学意义。在低质量组中,抑郁变异的32.2%可以用该模型进行解释,中介效应占总效应的84.7%。在高质量组中,抑郁变异的27.0%可以该模型解释,中介效应占总效应的34.8%。最重要的中介因素均是感知社会支持。10.共175名养老护理员参与并完成访谈。养老护理员对老年抑郁的态度包括三个主题:(1)老了就是这样:基本认知缺乏;(2)我能做什么呢:护理信心缺乏;(3)我想要做更多:参与培训途径及精力缺乏。11.从国家政策层面、养老机构和家庭层面、老年人层面出发,以养老机构照护质量及养老护理人力配置、疼痛、社会支持、自评健康和抑郁五个方向着力,构建多层面、多角度干预策略图,以减少疼痛老年人的抑郁风险,促进健康老龄化。【研究结论】中文版OIQ具有可接受的信效度,且实施方便,能够帮助研究人员快速地从多个多维度了解养老机构照护质量。但仍需进一步检验,以便于该评测工具的推广。我国多数养老机构照护质量基本合格,但医疗服务质量有所欠缺。总体来说,机构照护质量和护理人力配置仍有待进一步提升。养老机构老年人群中,疼痛和抑郁的发生率较高,两者共存的现象也比较常见。总体来说,有睡眠、皮肤问题、缺乏锻炼、疼痛、自理能力较差、自评健康水平较低、孤独、感知社会支持水平较低、经济压力、需求满足程度较低是机构老年人抑郁的危险因素,养老护理人员应重点关注这类人群。感知社会支持和自评健康对疼痛和抑郁的关系有串联中介作用,疼痛会直接导致抑郁,疼痛也可以通过感知社会支持或自评健康的中介作用导致抑郁,疼痛还可以导致感知社会支持下降,进而导致自评健康状况降低,最终导致抑郁。因此,对于疼痛老年人可以通过提高社会支持水平和/或自评健康水平来降低抑郁的发生风险。养老护理员对老年抑郁的表现、危险因素、危害等等缺乏系统全面的认知、对老年抑郁的护理信心和能力不足,且相关的培训途径缺乏。需加强养老护理员老年抑郁相关知识的培训,使其对老年抑郁形成系统科学的认知,从而增强其护理信心,提升老年抑郁的护理水平,发挥其在老年抑郁中的重要作用,降低老年抑郁的发生风险。养老机构老年人疼痛和抑郁是一个不容忽视的问题,应从多层面、多角度进行干预。国家应该全面倡导敬老爱老传统文化,改善养老机构照护质量,缩小不同地区间的发展不均衡,增加养老护理服务供给,缓解护理人力配置不足,推进敬老志愿活动常态化。健康教育工作者应向大众普及健康老龄化的相关知识,促使群众认识到疼痛并非衰老的正常过程,提高疼痛报告率和就诊率。养老机构应开展丰富文娱活动,增加老年人活动参与度。养老护理人员应了解老年抑郁的危险因素及相关知识,做到及早识别高危人群、及时有效干预、尽早规范化治疗。家庭应参与到老年人的照护中,多与入住养老机构的老年人联系,给予更多的关注与支持。老年人应学会正性、积极地评价健康,减少“灾难化”思想,避免定式性别角色,合理表达诉求。通过多方协作,共同面对疼痛老年人的抑郁问题,促进健康老龄化,深化养老服务改革。