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目的:运用定性访谈和SWOT分析模型来深度剖析新疆医疗机构在慢性病健康管理过程中的问题与不足，在此基础上针对问题，提出解决方案，即设计效益最大化的慢性病健康管理可行路径。 方法:本研究在文献研究的基础上，针对患者通过采用简单随机抽样的方法了解掌握患者的健康管理现状，通过深度访谈方法掌握医疗机构现行的慢性病健康管理措施，运用SWOT分析法确定社区慢性病健康管理现状与慢病健康管理发展过程中存在的问题。 结果: (1)被跟踪随访的462位植入起搏器患者中，主要以中老年患者为主;患者的健康管理相关知识知晓率较高，但依从性差;患者的健康管理意识模糊，需求单一，对健康管理的认知不足。 (2)新疆卫生机构数量呈上升趋势，而社区卫生服务中心（站）的数量涨幅最大。 (3)定性调查结果显示，社区卫生服务机构工作繁杂，开展随访难度大，社区医师匮乏，社区设备落后或不齐全、资金缺口大。 结论:新疆的慢性病健康管理要不断地进行优化改革，加强人力资源培训，积极发挥政府与各医疗机构的强大作用，建立一个充满生机的慢性病健康管理联动管理机制，为新疆的慢性病健康管理创造一个良好的发展契机。