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研究目的
多重慢病日益常见，已成为挑战卫生保健系统的重要问题，对其防治的研究，也成为医学创新和医疗改革的热门课题。但目前的研究主要集中在单一疾病上，鉴于多重慢病的病情复杂多变等特点，单一疾病的防治并不适用，因此需要针对多重慢病，制定适用的防控策略。本研究旨在了解深圳市某社区多重慢病患病现状和多重慢病模式，探讨多重慢病患者的生活方式、健康状况、治疗负担的转变情况，并应用初级卫生保健评估工具（PCAT）对以社区健康服务中心为主导的多重慢病防治管理服务进行评价，以期为制定更为科学、有效的多重慢病防治策略提供依据和参考，以及为进一步加强基层卫生服务机构建设，提升卫生服务能力提供指导建议。
研究方法
于2017年6月选取深圳市某医院管辖的全部33家社区健康服务中心作为研究点，按照各社康中心服务人口量确定分配比例，通过简单随机抽样的方法抽取多重慢病患者进行基线调查，在家庭医生签约服务开展背景下，分别于第6、第12个月进行随访调查。最终纳入研究2822例多重慢病患者，调查内容包括社会人口学资料、健康体检指标、疾病史、家族史、生活方式、医疗利用情况，并应用简明健康量表、治疗负担量表、药物依从性量表和初级卫生保健评估工具对患者的自我健康状况、治疗负担、药物依从性和社区健康服务评价进行评估。对调查问卷采用Epidata3.1软件双人双录入形式，并进行一致性检验，运用SPSS16.0统计软件进行整理和分析。
研究结果
1.多重慢病患者现状：多重慢病患者主要罹患疾病（前五位）为：高血压（83.2%）、糖尿病（47.3%）、血脂异常（38.3%）、慢性疼痛（19.6%）、骨骼及结缔组织炎症（13.2%）；同时患2种慢病1943例（68.9%），同时患3种慢病662例（23.5%），同时患4种及以上慢病217例（7.7%）；有55.2%（1559/2822）的多重慢病患者被分配到一种特定的多重慢病模式，4.1%（115/2822）的患者同时归属于不止一种模式，心血管代谢型是主要的多重慢病模式；不同性别的多重慢病模式差异无统计学意义（P＞0.05），不同年龄段的CM、MEC、PG三种多重慢病模式差异均有统计学意义（均有P＜0.01）；
2.多重慢病患者的卫生服务利用：纳入研究的患者有80.9%（2283/2822）有固定医疗机构，73.4%（2071/2822）近一年有进行健康体检，33.9%（957/2822）近一年有进行自我保健，21.8%（616/2822）曾参加健康管理活动，15.3%（432/2822）近三年曾经住院，签约组与未签约组在有无固定医疗机构、有无健康体检、有无自我保健、有无参加健康管理活动和近三年有无住院的差异均有统计学意义（P＜0.01）；
3.多重慢病患者的生活方式：纳入研究的患者基线调查时吸烟率为12.9%（364/2822），第一次随访时为9.5%（267/2822），第二次随访时为9.6%（272/2822），各次调查多重慢病患者的吸烟率差异有统计学意义（P＜0.001）；基线调查时饮酒率为17.6%（496/2822），第一次随访时为12.4%（351/2822），第二次随访时为9.9%（279/2822），各次调查多重慢病患者的饮酒率差异有统计学意义（P＜0.001）；基线调查时经常运动锻炼率为49.9%（1407/2822），第一次随访时为46.1%（1302/2822），第二次随访时为57.2%（1615/2822），多重慢病患者各次调查的经常运动锻炼率差异有统计学意义（P＜0.001）；
4.多重慢病患者的自我健康状况评价：纳入研究的患者基线调查时自我健康状况评价“非常好”占2.6%（72/2822），“很好”占22.1%（624/2822），“好”占36.5%（1029/2822）；第一次随访时占比分别为6.6%（187/2822）、24.3%（687/2822）、41.2%（1163/2822）；第二次随访时占比分别为4.0%（114/2822）、19.8%（558/2822）、41.3%（1166/2822）；各次调查多重慢病患者自我健康状况评价程度差异有统计学意义（P＜0.001）；多因素分析结果显示：性别、年龄、慢病种数、有无签约家庭医生、近3年有无住院和治疗负担评价是自我健康状况评价的影响因素；
5.多重慢病患者的服药情况：基线调查时服药率为79.4%（2242/2822），干预后的服药率为72.6%（2049/2822），干预前后的服药率差异有统计学意义（P＜0.001）；服药依从性佳为65.1%（1438/2209），干预后的服药依从性佳为79.6%（1576/1979），干预前后的服药依从性差异有统计学意义（P＜0.001）；多因素分析结果显示：户籍类型、文化程度、有无签约家庭医生、近3年有无住院和治疗负担评价是服药依从性的影响因素；
6.多重慢病患者治疗负担情况：基线调查时治疗负担总平均分为14.22±13.17分，第一次随访时总平均分为14.2±10.86分，第二次随访时总平均分为13.15±12.04分，各次调查多重慢病患者的治疗负担差异有统计学意义（P＜0.01）；多因素分析结果显示：年龄、户籍类型、婚姻状况、文化程度、医疗支付类型、有无签约家庭医生、近3年有无住院、自我健康状况评价、中心性肥胖和社区健康服务评价是治疗负担的影响因素；
7.多重慢病患者社区健康服务评价情况：基线调查时社区健康服务评价总平均分为84.57±19.72分，第一次随访时总平均分为93.74±15.34分，第二次随访时总平均分为98.39±15.15分，各次调查多重慢病患者的社区健康服务评价差异有统计学差异（P＜0.001）；多因素分析结果显示：婚姻状况、文化程度、医疗支付类型、有无签约家庭医生、近3年有无住院、自我健康状况评价和治疗负担是社区健康服务评价的影响因素。
结论
基于上述研究结果，本研究得出了以下几点结论：
（1）该研究点的多重慢病患者疾病顺位为“高血压、糖尿病、血脂异常、慢性疼痛和骨骼肌结缔组织炎症”，超过一半患者可以归属于某一特定的多重慢病模式，心血管代谢型为主要的多重慢病模式；
（2）纳入研究的患者的生活方式在不断改善，吸烟率、饮酒率降低，经常运动锻炼率升高；
（3）签约家庭医生的患者有更高的自我健康状况评价、更重的治疗负担和更高的社区健康服务评价，但服药依从性较差，且仍然面临治疗负担带来的挑战；
（4）以家庭医生签约服务模式的多重慢病患者的健康管理应注重患者的服药依从性和治疗负担情况，避免管理过程增加患者的负担，应对患者实行全面、连续、整体、综合的健康管理。
多重慢病日益常见，已成为挑战卫生保健系统的重要问题，对其防治的研究，也成为医学创新和医疗改革的热门课题。但目前的研究主要集中在单一疾病上，鉴于多重慢病的病情复杂多变等特点，单一疾病的防治并不适用，因此需要针对多重慢病，制定适用的防控策略。本研究旨在了解深圳市某社区多重慢病患病现状和多重慢病模式，探讨多重慢病患者的生活方式、健康状况、治疗负担的转变情况，并应用初级卫生保健评估工具（PCAT）对以社区健康服务中心为主导的多重慢病防治管理服务进行评价，以期为制定更为科学、有效的多重慢病防治策略提供依据和参考，以及为进一步加强基层卫生服务机构建设，提升卫生服务能力提供指导建议。
研究方法
于2017年6月选取深圳市某医院管辖的全部33家社区健康服务中心作为研究点，按照各社康中心服务人口量确定分配比例，通过简单随机抽样的方法抽取多重慢病患者进行基线调查，在家庭医生签约服务开展背景下，分别于第6、第12个月进行随访调查。最终纳入研究2822例多重慢病患者，调查内容包括社会人口学资料、健康体检指标、疾病史、家族史、生活方式、医疗利用情况，并应用简明健康量表、治疗负担量表、药物依从性量表和初级卫生保健评估工具对患者的自我健康状况、治疗负担、药物依从性和社区健康服务评价进行评估。对调查问卷采用Epidata3.1软件双人双录入形式，并进行一致性检验，运用SPSS16.0统计软件进行整理和分析。
研究结果
1.多重慢病患者现状：多重慢病患者主要罹患疾病（前五位）为：高血压（83.2%）、糖尿病（47.3%）、血脂异常（38.3%）、慢性疼痛（19.6%）、骨骼及结缔组织炎症（13.2%）；同时患2种慢病1943例（68.9%），同时患3种慢病662例（23.5%），同时患4种及以上慢病217例（7.7%）；有55.2%（1559/2822）的多重慢病患者被分配到一种特定的多重慢病模式，4.1%（115/2822）的患者同时归属于不止一种模式，心血管代谢型是主要的多重慢病模式；不同性别的多重慢病模式差异无统计学意义（P＞0.05），不同年龄段的CM、MEC、PG三种多重慢病模式差异均有统计学意义（均有P＜0.01）；
2.多重慢病患者的卫生服务利用：纳入研究的患者有80.9%（2283/2822）有固定医疗机构，73.4%（2071/2822）近一年有进行健康体检，33.9%（957/2822）近一年有进行自我保健，21.8%（616/2822）曾参加健康管理活动，15.3%（432/2822）近三年曾经住院，签约组与未签约组在有无固定医疗机构、有无健康体检、有无自我保健、有无参加健康管理活动和近三年有无住院的差异均有统计学意义（P＜0.01）；
3.多重慢病患者的生活方式：纳入研究的患者基线调查时吸烟率为12.9%（364/2822），第一次随访时为9.5%（267/2822），第二次随访时为9.6%（272/2822），各次调查多重慢病患者的吸烟率差异有统计学意义（P＜0.001）；基线调查时饮酒率为17.6%（496/2822），第一次随访时为12.4%（351/2822），第二次随访时为9.9%（279/2822），各次调查多重慢病患者的饮酒率差异有统计学意义（P＜0.001）；基线调查时经常运动锻炼率为49.9%（1407/2822），第一次随访时为46.1%（1302/2822），第二次随访时为57.2%（1615/2822），多重慢病患者各次调查的经常运动锻炼率差异有统计学意义（P＜0.001）；
4.多重慢病患者的自我健康状况评价：纳入研究的患者基线调查时自我健康状况评价“非常好”占2.6%（72/2822），“很好”占22.1%（624/2822），“好”占36.5%（1029/2822）；第一次随访时占比分别为6.6%（187/2822）、24.3%（687/2822）、41.2%（1163/2822）；第二次随访时占比分别为4.0%（114/2822）、19.8%（558/2822）、41.3%（1166/2822）；各次调查多重慢病患者自我健康状况评价程度差异有统计学意义（P＜0.001）；多因素分析结果显示：性别、年龄、慢病种数、有无签约家庭医生、近3年有无住院和治疗负担评价是自我健康状况评价的影响因素；
5.多重慢病患者的服药情况：基线调查时服药率为79.4%（2242/2822），干预后的服药率为72.6%（2049/2822），干预前后的服药率差异有统计学意义（P＜0.001）；服药依从性佳为65.1%（1438/2209），干预后的服药依从性佳为79.6%（1576/1979），干预前后的服药依从性差异有统计学意义（P＜0.001）；多因素分析结果显示：户籍类型、文化程度、有无签约家庭医生、近3年有无住院和治疗负担评价是服药依从性的影响因素；
6.多重慢病患者治疗负担情况：基线调查时治疗负担总平均分为14.22±13.17分，第一次随访时总平均分为14.2±10.86分，第二次随访时总平均分为13.15±12.04分，各次调查多重慢病患者的治疗负担差异有统计学意义（P＜0.01）；多因素分析结果显示：年龄、户籍类型、婚姻状况、文化程度、医疗支付类型、有无签约家庭医生、近3年有无住院、自我健康状况评价、中心性肥胖和社区健康服务评价是治疗负担的影响因素；
7.多重慢病患者社区健康服务评价情况：基线调查时社区健康服务评价总平均分为84.57±19.72分，第一次随访时总平均分为93.74±15.34分，第二次随访时总平均分为98.39±15.15分，各次调查多重慢病患者的社区健康服务评价差异有统计学差异（P＜0.001）；多因素分析结果显示：婚姻状况、文化程度、医疗支付类型、有无签约家庭医生、近3年有无住院、自我健康状况评价和治疗负担是社区健康服务评价的影响因素。
结论
基于上述研究结果，本研究得出了以下几点结论：
（1）该研究点的多重慢病患者疾病顺位为“高血压、糖尿病、血脂异常、慢性疼痛和骨骼肌结缔组织炎症”，超过一半患者可以归属于某一特定的多重慢病模式，心血管代谢型为主要的多重慢病模式；
（2）纳入研究的患者的生活方式在不断改善，吸烟率、饮酒率降低，经常运动锻炼率升高；
（3）签约家庭医生的患者有更高的自我健康状况评价、更重的治疗负担和更高的社区健康服务评价，但服药依从性较差，且仍然面临治疗负担带来的挑战；
（4）以家庭医生签约服务模式的多重慢病患者的健康管理应注重患者的服药依从性和治疗负担情况，避免管理过程增加患者的负担，应对患者实行全面、连续、整体、综合的健康管理。