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研究背景：结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤是主要原发鼻腔、鼻咽及其他面部中线结构的一种非霍奇金淋巴瘤(NHL)，也可以发生于身体其他部位的结外器官，例如皮肤和肠道。此病的发病率在东亚国家较高，其发病率有逐渐增加的趋势。大多数研究表明该型淋巴瘤对放射治疗敏感，而对化疗相对抗拒。放射治疗是早期患者的主要的、甚至是唯一的根治手段，其中放射野的设置、放疗靶区的限定和照射剂量是影响放疗疗效的主要因素，但目前国内外关于此病的放射治疗靶区及剂量并未进行深入研究，不尽合理的放射治疗计划常常导致肿瘤复发，以致放疗后仍有30％左右的局部和区域失败率。近期研究发现原发部位不同的鼻型NK/T细胞淋巴瘤其生物学行为、治疗反应和预后存在差异，目前也没有针对不同的发病部位进行靶区和剂量的相关研究，临床急需要根据解剖学差异、生物学行为的差异对早期NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗靶区和剂量进行分析和优化。
目的：本研究分析ⅠE～ⅡE期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤不同治疗模式的预后，明确放疗的作用。比较原发鼻腔和鼻咽患者临床特征、治疗及预后的差异，进一步分析局部和区域失败与放疗靶区和剂量之间的关系，针对以下4个问题进行研究：⑴原发鼻腔患者是否需要预防照射鼻咽，原发鼻咽患者是否需要照射鼻腔；⑵ⅠE患者的颈部淋巴结转移高危因素有哪些?哪一部分患者需要考虑预防照射颈部？⑶探索原发灶根治剂量以及预防剂量；⑷哪种设野方式剂量分布最优。进而对目前的放疗靶区、剂量和设野提出改进意见，为临床治疗提供指导和借鉴。
方法：回顾分析中山大学肿瘤医院于1990～2009年收治的203例ⅠE～ⅡE期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者，ⅠE期140例，ⅡE期63例；原发鼻腔167例(其中49例提示侵犯鼻咽)，原发鼻咽36例(其中12例提示侵犯鼻腔)。全组接受单纯化疗35例(中位3周期)，化疗(中位3周期)+放疗(中位剂量52Gy)153例，单纯放疗(中位剂量60Gy)9例，放疗(中位剂量54Gy)+化疗(中位5周期)6例；化疗+放疗患者中有18例接受了同期放化疗。全组放疗患者根治剂量36～78Gy(中位54Gy)，接受36～45Gy、46～55Gy和≥56Gy者分别有11例、75例和64例。64例病变原发鼻腔未侵犯鼻咽患者中43(67.2％)例预防照射鼻咽，预防剂量为30～60Gy(中位40Gy)，11例病变原发鼻咽未侵犯鼻腔患者8例预防照射鼻腔(72.7％)，预防剂量为32～58.7Gy(中位38Gy)，同时有鼻腔、鼻咽侵犯则包全鼻咽、鼻腔及其邻近结构。63例ⅡE患者颈部阳性淋巴结区放疗剂量为30～68Gy(中位45Gy)；24例原发鼻腔和9例原发鼻咽ⅠE期患者予以颈部预防照射，预防剂量为30～68Gy(中位45Gy)，其余ⅠE期病人未常规预防照射颈部淋巴引流区。
结果：原发鼻咽患者较原发鼻腔患者更易出现颈部淋巴结侵犯(44.4％和28.1％；x2＝3.67，P=0.05)和更少的局部广泛侵犯(34.5％和40.7％，P＜0.01)。Ⅰb区淋巴结侵犯主要发生在原发鼻腔患者，其侵犯危险因素为病灶周围皮肤及皮下组织侵犯和B症状(15.8％和4.2％；x2=5.75，P=0.02)。首程化疗的总缓解(CR+PR)率为72.0％(103/143)，加上放疗后的总缓解率为92.8％(139/149)(x2=15.27，P＜0.01)。全组5年总生存(OS)率为50.8％，无进展生存(PFS)率为41.4％，局部控制(LC)率为57.4％；Ⅰ E和Ⅱ E期5年OS分别为50.2％和54.7％(x2=0.25，P=0.62)，5年PFS分别为40.2％和48.9％(x2=0.33，P=0.56)，5年LC分别为60.8％和49.5％(x2=5.17，P=0.02)。接受放疗的5年OS(58.4％)优于单纯化疗者(11.3％；x2=37.49，P＜0.01)；5年PFS分别为47.6％和9.2％(x2=32.15，P＜0.01)，LC分别为67.4％和11.9％(x2=55.86，P＜0.01)。首程化疗后未获缓解(SD+PD)者经挽救放疗以后其的5年LC仍优于单纯化疗者(42.4％和11.9％，x2=5.79，P=0.02)。接受同期放化疗的疗效优于同时期接受序贯化放疗患者[5年OS:94.4％优于54.3％(x2=6.82，P＜0.01)；5年PFS：73.0％优于40.5％(x2=4.49，P=0.03)；5年LC:86.5％优于59.2％(x2=13，P=0.04)]。原发鼻腔与鼻咽患者的5年总生存率(OS)、无进展生存率(PFS)和局部控制率(LC)均无明显差异[OS：53.9％ vs.38.3％(x2=0.83，P=0.36)；PFS：45.7％vs.23.3％(x2=1.65，P=0.19)；LC:56.5％ vs.62.2％(x2=0.02，P=0.88)]；年龄＜60岁(P＜0.01)、女性(P＜0.01)、PS评分＜2(P＜0.01)、LDH正常(P＜0.01)是原发鼻腔患者OS和PFS的有利预后因素。54例接受放射治疗以后失败，其中28例(28/54，51.9％)局部失败，7例(7/28，25.0％)颈部淋巴结失败，30例(30/54，55.6％)远处失败。原发鼻腔患者是否预防照射鼻咽其5年OS、PFS和LC均无统计学差异[OS：56.9％和85％(x2=3.51，P=0.06)，5年PFS:51.5％和80.0％(x2=3.24，P=0.07)，5年LC:67.4％和89.7％(x2=1.65，P=0.20)]；原发鼻咽患者是否预防照射鼻腔其局部复发率和5年LC无统计学差异[局部复发率：25％和0(P=1，Fisher确切概率法)，5年LC均为100％(P＞0.05)]。颈部预防照射30～68Gy(中位45Gy)后未见失败，未预防照射者有2例Ⅰ b区淋巴结失败(0/39 vs.2/79，P=1，Fisher确切概率法)。46～55Gy，36～45Gy和≥56Gy者的5年OS分别为OS74.6％，35.4％和50.2％(x2=2.67，P=0.10；x2=5.80，P=0.02)，5年PFS分别为63.5％，39.3％和35.3％(x2=0.90，P=0.34；x2=6.98，P＜0.01)，5年LC分别为72.3％，59.7％和74.8％(x2=1.53，P=0.21；x2=0.001，P=0.97)；采用CT模拟技术患者中46～55Gy和≥56Gy者的5年OS分别为76.5％和64.9％(x2=0.39，P=0.53)，5年PFS分别为73.1％和65.5％(x2=0.05，P=0.82)，5年LC分别为76.5％和90.7％(x2=0.96，P=0.32)。阳性淋巴结区放疗后失败2例，放疗剂量均小于36Gy，另外3例为Ⅰ b区未予照射导致失败。三维适型放疗计划靶区覆盖和均匀性均明显优于常规放疗。
结论：放射治疗是早期结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的根治手段，相对化疗能明显提高近期缓解率及远期生存率，应尽早进行根治性放疗。对于肿瘤局限鼻腔患者不需要常规预防照射鼻咽，肿瘤局限鼻咽患者也不需要常规预防照射鼻腔，但如果原发灶靠近鼻腔、鼻咽交界，应该在原发灶基础上外扩一定距离包括一部分鼻咽或者鼻腔。基于原发鼻咽患者有40％以上的颈部淋巴结侵犯几率和文献资料我们建议对于原发鼻咽Ⅰ期结外NK/T细胞淋巴瘤常规预防照射上颈部，而原发鼻腔则不常规预防照射，但对于治疗前有Ⅰ b区淋巴结侵犯高危因素(皮肤及皮下侵犯，B症状)患者，Ⅰb区淋巴结可以考虑预防照射。在应用CT模拟定位和确定靶区的条件下，原发灶根治剂量建议46～55Gy，更高剂量并无益处，阳性淋巴结放疗剂量46Gy以上，预防照射区域剂量36G～40Gy。三维适型计划靶区剂量分布明显优于常规设野，更加准确的靶区和剂量研究需在三维适型甚至调强放疗的基础上进一步深入。