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研究背景主动脉夹层(aortic dissection,AD)是最严重的心血管疾病之一,该病起病急,进展迅速,病死率高,48h内病死率50%,1周时达到70%,三个月可高达90%。AD分型方法多种多样,其中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型。Debakey将AD分为三型:Ⅰ型,主动脉夹层破口位于升主动脉并累及主动脉全程;Ⅱ型,主动脉夹层破口位于升主动脉,且夹层范围局限于升主动脉;Ⅲ型,主动脉夹层破口位于降主动脉。Stanford大学的Daily等将主动脉夹层分为两型:无论夹层起源于何部位,只要累及升主动脉的称为A型;夹层破口位于主动脉弓以远、胸降主动脉且未累及升主动脉的称为B型。StanfordA型相当于DebakeyⅠ型和Ⅱ型,StanfordB型相当于DebakeyⅢ型。本研究中我们应用Stanford分型。手术是治疗主动脉夹层最有效的方法,近年来随着其手术方式、麻醉技术和医疗器械不断成熟,主动脉夹层的术后病死率已显著下降,但术后并发症的发生率仍较高,尤其是Stanford A型主动脉夹层。神经系统并发症是A型主动脉夹层术后较为严重的并发症之一,患者一旦发生,或致残,或致死,会严重影响其预后,如住院时间延长、医疗费用增加和术后死亡率升高等,并且会导致患者日后的生活质量明显下降。神经系统并发症根据持续时间的长短,可分为暂时性神经功能障碍(transient neurological dysfunction,TND)和永久性神经功能障碍(permanent neurological dysfunction,PND),暂时性神经功能障碍一般持续一段时间后可恢复,包括短暂性脑缺血发作(transient ischemic attach,TIA)、谵妄、抑郁及焦虑等;而永久性神经功能障碍的神经功能缺失则无法恢复,包括局部或全脑的损伤(如昏迷)。根据临床表现的不同,常见的神经系统并发症包括缺血性脑卒中、脊髓缺血、脑出血、缺血性神经病、缺氧性脑病、神经受压综合征和谵妄等。不同文献报道的主动脉夹层术后神经系统并发症的发生率差别比较大,介于17%-40%之间。并且部分研究发现,术前即存在神经系统症状的患者,术后出现新的神经系统损害的比例高达50%以上。术后谵妄(postoperative delirium,POD)是A型主动脉夹层术后常见的神经系统的并发症之一,目前越来越受到人们的重视。它是指术后急性的认知及注意力障碍,一般发生在术后早期,主要表现为意识水平紊乱、定向力障碍、注意力不集中和睡眠-觉醒周期紊乱等。目前关于谵妄的病因及发病机制还未明确,因此尚无有效的预防及治疗手段,但越来越多的研究发现,及早的发现并通过干预谵妄相关的危险因素,可能会改善患者的预后。本文旨在研究A型主动脉夹层术后神经系统并发症的发生情况,并进一步研究术后谵妄发生的相关危险因素。下面将从以下两方面进行阐述。第一部分A型主动脉夹层术后神经系统并发症的研究目的分析A型主动脉夹层术后神经系统并发症的发生情况及其与术后死亡率是否相关。方法回顾性收集了 2014年10月1日至2016年10月1日两年期间我院心外监护室收治的符合入组条件的163例A型主动脉夹层患者,所有患者均行孙氏手术(升主动脉、主动脉弓置换+硬支架改良象鼻手术),其术前治疗、术中麻醉及脑保护方法无显著差别。严密观察患者术后的意识状态,及时发现神经系统定位体征并结合影像学检查结果(CT、脑电图、经颅多普勒、肌电图等)、神经科专业医师会诊意见明确有无神经系统并发症。在患者未清醒前,注意观察其瞳孔的情况及对光反射,待麻醉效应逐渐减退后,判断其意识状态是清醒、嗜睡、昏睡或昏迷,观察患者有无偏瘫、截瘫、感觉障碍、视听觉障碍、神经受压等临床表现,及时对症处理。根据术后有无神经系统并发症将其分为两组,应用卡方检验比较两组之间的死亡率有无统计学差异。结果共70例患者术后出现神经系统并发症,发生率为43.2%(70/163),该70例患者平均年龄58岁,男女比例1.4:1,男性的高发年龄在50-60岁之间,女性的高发年龄较晚,为60-70岁之间。其中有14例术前即存在神经系统症状,术后又出现了新的神经系统并发症。按照其发病机制的不同,我们分别进行了统计:缺血性脑卒中16例(23%),脊髓缺血1例(1%),脑出血1例(1%),缺血性神经病4例(6%),缺氧性脑病6例(9%),神经受压综合征1例(1%),谵妄36例(52%.),混合型5例(7%),其中脊髓缺血合并谵妄1例,缺血性脑卒中合并缺氧性脑病2例,缺血性神经病合并谵妄2例。进一步比较两组的死亡率,其中有神经系统并发症组死亡5例(7.1%),无神经系统并发症组死亡7例(7.5%),二者之间没有明显的统计学差异(P=0.478)。结论A型主动脉夹层由于其疾病本身的特点及手术难度大,术后发生神经系统并发症的可能性很高,严重影响患者的预后,其发生是多种因素共同作用的结果,我们应从多方面入手,早预防,早发现,早治疗,以期能够降低神经系统并发症的发生。第二部分A型主动脉夹层术后谵妄的危险因素研究目的研究A型主动脉夹层术后谵妄发生的相关危险因素。材料和方法1、谵妄评估对163例入组的A型主动脉夹层患者进一步进行谵妄状态的评估,该评估分为两步:第一步,应用RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)量表评估患者的意识状态,如果RASS评分为-4或-5分,则认为其对CAM-ICU量表不敏感,应调整镇静药物剂量或择期再进行评定;若RASS≥-3,则进入第二步,即谵妄评估。我们应用CAM-ICU(confusion assessment method-ICU)量表对患者进行谵妄评估,其诊断标准包括四条:(1)精神状态突然改变或起伏不定;(2)注意力散漫;(3)思维无序;(4)意识水平改变。符合特征1和2,或特征3,或特征4即可诊断为谵妄。患者的谵妄状态每4小时进行一次评估,直至患者转出心外监护室。2、数据采集回顾性收集163例患者的术前、术中及术后的相关数据,共29个。术前数据包括年龄、性别、受教育程度、吸烟史(术前3个月内曾吸烟)、饮酒史(术前3个月内曾饮酒)、有无试听觉障碍、高血压(≥140/90)、糖尿病、脑血管病史和肾功能不全(血肌酐≥97umol/L)10个因素;术中数据包括手术方式(是否行主动脉瓣置换)、手术时间、体外循环(CPB)时间、主动脉阻断时间、低温停循环时间(HAC)和术中输血量>1L6个因素;术后数据包括术后24h引流量>1、正性肌力药物应用种类(如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素)、正性肌力药物使用时间、ICU停留时间、机械通气时间、是否应用镇痛药物、平均动脉压、低氧血症(Pa02/FiO2<200mmHg)、体温、血红蛋白、有无电解质紊乱(血钾、血钠、血钙、血镁等)、有无心律失常和血肌酐升高(≥97umol/L)13个因素。3、统计方法使用SPSS19.0软件对谵妄组和非谵妄组间的数据进行统计学分析。各组之间连续型数据的单因素比较使用t检验或Wilcoxon秩和检验,分类变量的单因素比较采用卡方或Fisher确切性检验。将单因素分析存在统计学差异的变量进一步行多因素Logistic回归分析从而发现POD发生的独立危险因素。结果163例患者中,共39例术后出现了谵妄,POD的发生率为23.9%。单因素分析显示,共有17个因素在谵妄组和非谵妄组之间存在统计学差异,分别为高血压、糖尿病、脑血管病史、术前肾功能不全、手术时间、CPB时间、术中输血量>1L、术后24h引流量>1L、正性肌力药物应用种类、ICU停留时间、机械通气时间、是否应用镇痛药物、术后低氧血症、术后体温、术后电解质紊乱、术后心律失常和术后血肌酐升高。将上述因素进行多因素Logistic回归分析显示既往脑血管病史、手术时间、CPB时间、术后低氧血症及机械通气时间是谵妄发生的独立危险因素。结论谵妄是AD术后常见的并发症,既往脑血管病史、手术时间、体外循环时间、术后低氧血症及机械通气时间是谵妄发生的独立危险因素。由于AD疾病本身及手术的特殊性,其术后谵妄的发生率明显高于其他心外科手术,若不及时发现,可能会对患者的预后造成恶劣的影响甚至导致死亡。因此,我们在临床工作中,要注重对其进行系统评估,充分认识其可能的危险因素并加以干预,从而减少或缩短谵妄的发生。创新及意义A型主动脉夹层是心外科最急危重的疾病之一,其起病急,进展迅速,病死率高,手术难度大,术后并发症多见,近年来,随着人们对疾病认识的加深及诊断、治疗手段的提高,夹层术后死亡率及并发症的发生率明显减低,而且各不同类型并发症所占的比重也发生了巨大的变化,本研究旨在具体分析我治疗中心A型主动脉夹层手术治疗后神经系统并发症的发生情况,并详细的研究了术后谵妄的相关危险因素,加深临床医师对主动脉夹层术后神经系统并发症尤其是谵妄的认识,及时发现,并早期干预与其相关的危险因素,从而改善患者的预后。