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研究背景新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是近年来我国农村医疗卫生体系的一个重大变革,目的是重点解决农民因大病出现的因病致贫、返贫的问题。自2003年新农合制度逐步建立以来,政策也在不断地调整和变化。根据2003年和2008年国家卫生服务总调查,我国农村门诊和住院服务利用率逐年上升,且住院服务利用增长速度远远超过门诊(增长率分别为1.8%和3.4%)。与此同时,农村地区的医疗经济负担亦有所加重,次均就诊费用和次均住院费用分别增长3.9%和3.6%,灾难性卫生支出家庭的比例增加到13.6%和15.1%。2009年医改以后,新农合制度在人群覆盖和保障水平逐年上涨的同时,新农合制度对于卫生服务利用和居民疾病经济负担的效果如何?是否改善了农民因病致贫的风险?除了费用和利用,新农合制度在健康、公平性、满意度等各个方面具体起到了多大的促进作用?这是新农合能否实现预期目标的关键。我国于2000年便已经进入了老龄化社会,相对于城市,我国农村由于居民平均寿命延长、生育率低以及青壮年劳动力外流等诸多原因致使人口老龄化问题尤为突出。伴随着农村老年人口数、老龄化程度和老龄化速度的加剧,新农合制度的完善,对改善农村老年人的健康起到了举足轻重的作用。新农合制度自建立以来,保障水平不断提高,补偿比例逐渐增加,同时,各地(以县区级为单位)还根据当地医疗、经济发展情况完善了各级医院的补偿比、起付线和封顶线。因此,一系列卫生政策的实施,对卫生服务利用的促进,对费用的控制,对公平性的体现以及导致的健康结果和满意度方面的改善,成为全面评价新农合制度影响效果的主要关注点。国内外学者对我国新农合政策及其对农村居民卫生服务利用、费用等方面的影响有了相当充分的研究,并取得了丰硕的成果。然而本研究的着手点主要体现：首先,本研究除了关注费用和利用的改变,同时还关注了利用和费用之间的协调关系,以及导致的健康水平和满意度的结果改变。政策因素最终的个体化差异和改变有助于卫生政策的合理调整和解释,具有深远的理论和实践意义；其次,现有新农合政策的分析主要从整体人均角度观察,忽略了城镇化建设和老龄化的进度对农村社会、经济和卫生的影响。因此,本研究关注的老年人群体是新农合政策保障的主要群体,对其进行分析是有必要又有现实意义的；最后,当前的研究缺乏严格对称的个人水平面板数据分析,本研究的个体化均衡面板数据可以更好的消除个体及社会经济水平差异,使结论更加具有说服力。研究目的本研究的总体目标是通过理论研究和实证分析,探讨新农合制度对农村老年居民卫生服务及健康的影响,为提高农村居民健康水平和卫生服务水平提供政策建议。具体研究目的包括：(1)从理论上构建新农合效果评价的分析框架；(2)通过实证研究农村居民健康水平和卫生服务水平的变化趋势和影响因素；(3)通过定性分析明确新农合政策改变健康水平和卫生服务水平的机制；(4)探讨那些因素在政策效应传导过程中发挥着重要作用。研究设计和研究方法本研究资料来源于2008年和2012年的家庭入户调查结果,2008年为基线调查,采用目的抽样的方法,根据经济发展水平,从山东开展新农合的县(市、区)中选取3个县(市、区),分别为经济相对发达的平阴县和经济相对欠发达的梁山县和莒南县,每个县选取4个村,每村1000名年龄超过50岁的老年人均为研究对象。2012年为追踪调查,对2008年的调查对象进行追踪随访,抽取相同县,相同村以及相同的家庭,若被调查家庭不在,不选择其他家庭替代。以2008年调查的数据为基础,确保每个个体调查两次,选取两个年份个体水平上的非均衡面板数据为最终研究样本。本研究共调查样本家庭1148户,其中：莒南县为347户,占30.20%；梁山县为396户,占34.50%；平阴县为405户,占35.30%。本研究共调查1749人,其中：莒南县为534人,占30.50%；梁山县为599人,占34.20%；平阴县为616人,占35.20%。本研究采用的分析方法主要有描述性统计分析,单因素统计推断和多因素统计推断。多元统计推断包括：本研究利用面板数据随机效应二元Logit模型构建慢性病患病率模型、住院服务利用模型、未住院服务利用模型、住院机构选择模型、灾难性卫生支出发生率模型分析新农合政策变化对各自的影响；利用面板数据随机效应线性模型构建自感健康得分模型、次均住院总费用模型、次均住院自付费用模型、住院总体满意度模型、医疗价格满意度模型、可及性满意度模型分析新农合政策变化对各自的影响。面板数据模型中,主要观测变量为政策因素,指标为补偿比、起付线、封顶线；次要观测变量为个体差异包括个人特征和家庭特征；健康结果中健康状况为观测变量和解释变量。研究结果(1)新农合政策对健康状况的效应分析：在控制了其他因素后,新农合县级补偿水平提高1个百分点,自感健康得分将增加0.901个百分点。乡、县级起付线虽然对健康都具有反作用,但影响作用较低,起付线水平每提高1个百分点,自感健康状况分别下降0.029和0.067个百分点。个体观测变量中,高收入,农村户籍,低年龄组,都相对有着更高的自感健康得分。(2)新农合政策对住院服务利用的影响分析：在其他条件不变的情况下,新农合一系列政策中,只有县、乡级补偿比对住院率有正相关作用,每提高1个百分比的补偿水平,住院率分别上升0.124%和0.123%。同样,家庭和个人经济状况,健康状况,特别是慢病患病情况和是否有医保都显著影响住院率。在对不同等级医疗机构的选择上,各级新农合政策补偿比直接影响了患者住院卫生医疗服务的选择。同时,两者具有反作用,县级补偿比的增加,直接导致乡级住院率的降低,降低系数为0.194%。而起付线政策对以上研究影响不大。(3)新农合政策对住院费用的影响分析：通过面板数据的随机效应线性模型对次均住院费用的分析,控制居民特征变量后,县级医院补偿比越高,次均住院总费用越高,回归系数为138.497。相对于次均住院自付费用来说,县、乡两级补偿比均对这部分有反作用,其中县级的影响更大。卫生政策与灾难性卫生支出：通过两年的面板数据分析,总体来说卫生政策有效的降低了灾难性卫生支出的出现,然而对于中等和中低等收入人群,灾难性卫生支出有了涨幅,结合住院卫生服务利用情况来看,中等和中低等收入人群的支付能力有了很大的提高,卫生服务需求得到了释放是此情况发生的主要原因。(4)新农合政策对满意度不同维度的影响分析：当控制其他因素后,满意度(住院患者满意度)维度,县级补偿比的增加,满意度会随之提高,每百分比提高0.006。然后乡级的补偿比,各级起付线对满意度影响不大。满意度(医疗价格)维度,县、乡、市成上升趋势,其中乡级医疗机构价格满意度增长最快,乡级补偿比越高,患者对医疗机构的满意度每百分比,增加0.005。满意度(可及性)维度,主要和年龄以及健康程度有关。结论与政策建议(1)健康角度：本研究发现新农合政策的补偿比增加,农村老年居民慢性病慢性病下降,自感健康得分增高,说明新农合对于改善农村老年居民健康水平的具有重要作用,其这种改善作用对高年龄段的居民更显著,这就为今后我国新农合政策的改善以及确定重点人群补偿比的提供了宝贵的实证依据和理论支撑。(2)住院服务角度：新农合政策使农村老年人住院率显著增加,说明新农合对于改善农村老年人卫生服务可及性,提高住院服务利用效果明显。在农村推进新农合制度,推行全医保覆盖和大病补偿,按照一定比例对住院服务利用进行补偿,这种模式相当于降低了住院价格,提高了农村老年人住院服务的经济可及性。(3)医疗机构选择角度：新农合政策能够有效的引导参合者引导参合者在基层医疗机构就诊,合理利用农村卫生资源,促使诊疗向基层医疗机构倾斜。(4)医疗服务费用角度：由于提高了卫生服务利用,卫生总费用也不断提高,这无疑增加了新农合筹资的压力。目前较低的筹资水平决定了新农合制度的补偿能力也非常有限,降低医药费用成为解决农民因病致贫一条有效途径,控制医疗费用对新农合的发展至关重要。(5)在筹资标准一定的情况下,新农合住院补偿方案对实际住院补偿比例,基金平衡的影响最大,因此结合筹资标准科学的设计并不断完善住院补偿方案至关重要,新农合住院补偿方案的调整应以提高住院补偿标准为主,同时结合当地医疗费用水平设计合理的起付线和封顶线。本研究的创新(1)本研究以安德森模型为基础,构建的新农合效果评价理论框架,将个人在卫生系统中获得健康结果经历的服务利用过程以及环境因素、个人因素纳入到的效果评价中,形成综合性的新农合效果理论。(2)系统分析新医改实施前后,新农合政策对健康状况、住院服务利用、住院服务费用、患者满意度和灾难性卫生支出发生的的影响,不仅仅针对经济指标或者健康状况,全面揭示新农合补偿政策变量对健康及卫生服务利用的影响。(3)本研究的数据选取新医改前后的两个年份2008年和2012年个体水平上的数据,2008年为基线调查,2012年为追踪调查,选取相同的人群,运用个体水平上的面板数据对不同的新农合政策变化进行分析,消除随时间变化的个体差异对结果的影响,控制个体异质性,增加结果的可靠性与真实性。本研究的不足及研究展望(1)受到资料的限制,本研究仅将补偿比、起付线和封顶线的变化纳入分析,没有纳入其他新农合政策和其他的医改政策(如基本公共卫生服务等),并且由于封顶线的差异性较小,无法纳入模型。(2)本研究跨越年数时间较长,且研究利用的是回忆性入户调查资料,虽然在调查过程中进行了严格的质量控制,但难免会产生回忆偏倚。