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研究背景与研究目的：先天性心脏病(congenital heart diseases, CHD)是指胎儿时期心脏血管发育异常而致的心血管畸形,是小儿最常见的心脏病。据报道国内的发病率约占活产婴儿的5‰-7‰,我国每年约有15万新生婴儿患有各种类型的先心病。先心病是引起小儿充血性心力衰竭(acute congestive heart failure CHF)最常见的原因。先心合并急性充血性心力衰竭是PICU常见的危重症之一。具有严重心力衰竭以及循环性低氧血症的患儿应给予持续吸氧治疗。传统观点认为经鼻持续气道正压(nasal continuous positive airway pressure NCPAP)可使肺内压力增高,加重右心负荷,对心功能有负面影响。但是近年来越来越多的研究证实NCPAP具有心肺支持作用,可通过降低左室后负荷及改善心肌氧合、减少呼吸功对衰竭心脏具有直接及间接的治疗作用。国外已有研究发现NCPAP应用于充血性心力衰竭的院前急救可显著降低插管率。本研究探讨在先心合并急性充血性心力衰竭中早期应用NCPAP呼吸支持对于急性期症状改善的有效性及预后的影响,同时探索影响NCPAP治疗效果的因素。随着重症医学的飞速发展,在临床抢救、呼吸支持治疗等领域,机械通气作为重要的生命支持系统应用日益广泛。对于机械通气的危重患儿,在机械通气过程中常因为体位不适、气管内插管、气管内吸痰、气管导管以及各种床边的治疗操作等刺激,引起患儿疼痛及烦躁不安,出现自主呼吸与呼吸机对抗,增加呼吸功和耗氧量,加重病情；而人-机对抗又加重患儿不适,形成恶性循环,影响治疗效果。当患儿出现自主呼吸与呼吸机对抗时,可选用镇静、镇痛药物保持患儿自主呼吸与呼吸机同步。目前国内儿童重症监护病房中镇痛镇静的研究相对滞后。对于镇痛镇静药物合理剂量、使用的安全性、联合用药的方案、机械通气过程中的最佳给药方案等方面仍缺乏数据支持。本研究通过前瞻性收集2010.10-2012.10山东省立医院PICU住院先天性心脏病合并急性充血性心力衰竭患儿75例病例资料,入院后随机鼻导管吸氧或NCPAP无创呼吸支持,评估早期应用NCPAP治疗对于先心合并急性充血性心力衰竭的有效性及影响NCPAP治疗效果的因素。若入院时或治疗过程中出现进行性呼吸窘迫、血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭或重度Ⅰ型呼吸衰竭、无创呼吸支持无效者,均及时气管插管施予有创机械通气治疗,给予咪达唑仑或咪达唑仑联合芬太尼镇痛镇静。探索先心合并心力衰竭机械通气中应用镇痛镇静的有效性及安全性。研究方法：采用描述性资料研究方法,对所有病例进行个案前瞻性资料收集,患儿入院日为起点,出院或死亡为终点。研究因素包括：年龄、性别、先心类型；生命体征：呼吸、心率、收缩压；血气分析指标：PH、动脉氧分压(Pa02)、二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸值(Lac),计算氧合指数(PaO2/FiO2);血清学指标：血清氨基末端B型脑钠肽前体(NT-pro BNP)水平；心功能指标：左室射血分数(LVEF)；需要机械通气的比例、机械通气时间、入住PICU的时间和病死率；药物镇静前、用药后30分钟、用药后6小时、停药后30分钟等各个时间点SpO2、PaCO2、PaO2、呼吸、心率、收缩压的水平,达Ramsay3～4分时间(分钟)、停药后苏醒时间(分钟)、咪达唑仑平均用量(ug/kg.h)、机械通气时间、PICU住院天数,最后录入EXCEL建立数据库进行分析。第一部分：筛选2010.10-2012.10在我院PICU住院的先天性心脏病合并急性充血性心力衰竭患儿75例,排除入院时即发生Ⅱ型呼吸衰竭或重度Ⅰ型呼吸衰竭需机械通气及治疗1d内死亡／放弃、转科的患儿,共60例纳入研究,根据年龄、CHD类型等按照简单随机化分组原则,随机分为早期NCPAP组(n=32)和早期异导管吸氧组(n=28)；从入院开始连续5天使用NCPAP治疗的患儿纳入连续NCPAP组(n=23),连续5天使用鼻导管吸氧的患儿纳入连续鼻导管吸氧组(n=19)；早期组患儿在入院时(Od)、治疗1d时,连续组分别在入院时(Od)、治疗5d时分别取动脉血0.5ml在GEM Premier3000血气分析仪上进行动脉血气分析,测定PH、动脉氧分压(Pa02)、二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸值(Lac),计算氧合指数(PaO2/FiO2);取外周血2ml,采用电化学发光免疫分析法,Elecsys(r)2012-电化学发光系统测定血清氨基末端B型脑钠肽前体(NT-pro BNP)水平；同时采用美国Agilent Sonos5500型心脏超声诊断仪,直接测量左室射血分数(L VEF);分别比较患儿治疗前后及治疗后生命体征、动脉血气、血清NT-pro BNP水平及心功能改善情况,以及需要机械通气的比例、机械通气时间、入住PICU的时间和病死率的差异。第二部分：筛选2010.10-2012.10我院小儿重症医学科(PICU)收治的先天性心脏病合并急性充血性心力衰竭、入院时即发生Ⅱ型呼吸衰竭或重度Ⅰ型呼吸衰竭或经鼻导管吸氧、NCPAP治疗失败存在气管插管有创机械通气指征的患儿共39例,随机分为咪达哗仑组(n=14),咪达唑仑联合芬太尼组(n=15)；所有患儿使用呼吸机通气模式为SIMV (PC)+PS, PRVC、A/C等,并根据患儿病情随时调整。两组患儿均在药物镇静前、用药后30分钟、用药后6小时、停药后30分钟等各个时间点分别取动脉血0.5ml在GEM Premier3000血气分析仪上进行动脉血气分析,测定动脉氧分压(Pa02)、二氧化碳分压(PaCO2);多功能心电监护仪持续监测并记录研究各时点两组患儿的Sp02、呼吸、心率、测定收缩压并记录在EXCEL表格中。镇静效果根据Ramsay镇静深度评分评估,镇静开始后每30分钟评估一次,记录两组患儿达Ramsay3～4分时间(分钟)、停药后苏醒时间(分钟)、咪达唑仑平均用量(ug/kg.h)、机械通气时间、PICU住院天数。研究结果：1.一般情况选择2010.10-2012.10我院小儿重症医学科(PICU)收治的、潜在青紫型或青紫型CHD发生急性CHF的患儿60例纳入研究,男：女比例为2.9：1,最大年龄11m,最小年龄1d,入院时无创超声心动图(UCG)确诊室间隔缺损(VSD)10例,动脉导管未闭(PDA)7例,PDA+房间隔缺损(ASD)5例,VSD+ASD4例,VSD+ASD+PDA4例,VSD+右室双出口4例,PDA+二.尖瓣脱垂并中重度反流3例,三房心+无顶冠状静脉窦+ASD2例,完全性大动脉转位(CTGA)+VSD4例,CTGA+PDA3例,完全性肺静脉异位引流(TAPVD)+ASD2例、TAPVD+PDA2例、TAPVD(心上型)+卵圆孔未闭(PFO)1例,心下型右肺静脉异位引流(弯刀综合征)+PDA1例,完全性房室间隔缺损2例,部分型房室间隔缺损2例,主动脉弓离断+VSD+ASD1例,主动脉缩+ASD+VSD+PDA+永存左位上腔静脉1例,三尖瓣下移畸形+VSD1例,左心发育不良综合征1例。先天性心脏病合并急性充血性心力衰竭行机械通气的患儿39例,其中咪达唑仑组14例,咪达唑仑联合芬太尼组15例；男22例,女17例,最大年龄11月25天,最小年龄21天；入院时无创超声心动图(UCG)确诊室间隔缺损(VSD)9例,动脉导管未闭(PDA)3例,PDA+房间隔缺损(ASD)7例,VSD+ASD5例,VSD+ASD+PDA2例,VSD+右室双出口2例,PDA+二尖瓣脱垂并中重度反流4例,完全性大动脉转位(CTGA)+VSD3例,CTGA+PDA2例,完全性肺静脉异位引流(TAPVD)+ASD1例,主动脉弓离断+VSD+ASD1例。2.早期NCPAP组与早期鼻导管吸氧组治疗前后及治疗后的比较。(1)两组患儿治疗前生命体征(呼吸、心率)、动脉血气(PH、PaO2、PaC O2、PaO2/FiO2、Lac)、血清学(NT-pro BNP)及UCG心功能指标(LVEF)差异无明显统计学意义(P>0.05)。(2)治疗1d后早期NCPAP治疗组呼吸、心率、PaO2、PaO2/FiO2、Lac、N T-pro BNP水平较早期鼻导管吸氧组均有显著性差异(P<0.05)。早期NCPAP治疗组治疗1d后PH、PaCO2、LVEF较早期鼻导管吸氧组无显著性差异(P>0.05)。(3)早期NCPAP治疗组患儿呼吸、心率、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、La c、NT-pro BNP在入院后1d较入院时水平差异有统计学意义(P<0.05), PH、L VEF水平较入院时差异无统计学意义(P>0.05)。(4)早期鼻导管吸氧组患儿呼吸、心率、Pa02在入院后1d较入院时水平差异有统计学意义(P<0.05),PH、PaCO2、PaO2/FiO2、Lac、NT-pro BNP、LVEF较入院时水平差异无统计学意义(P>0.05)。(5)两组患儿需行气管插管机械通气的比例、机械通气的时间、入住PICU的时间、病死率均存在显著性差异(P<0.05)。3.持续NCPAP组与持续鼻导管吸氧组治疗前后及治疗后的比较。(1)两组患儿治疗前生命体征(呼吸、心率)、动脉血气(PH、PaO2、PaC O2、PaO2/FiO2、Lac)、血清学指标(NT-pro BNP)及UCG心功能指标(LVEF)差异无明显统计学意义。(2)治疗5d后持续NCPAP治疗组呼吸、心率、PH、PaO2、PaO2/FiO2、L ac、NT-pro BNP、LVEF水平较持续鼻导管吸氧组均有显著性差异(P<0.05)。治疗5d后持续NCPAP治疗组PaCO2较持续鼻导管吸氧组无显著性差异(P>0.05)。(3)治疗5d后持续NCPAP治疗组呼吸、心率、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、 Lac、NT-pro BNP、LVEF较入院时差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗5d时PH差异比较无统计学意义(P>0.05)。(4)治疗5d后持续鼻导管吸氧组呼吸、心率、PaO2、PaO2/FiO2、Lac较入院时差异有统计学意义(P<0.05)；治疗5d时PH、PaCO2、NT-pro BNP、LV EF差异比较无统计学意义(P>0.05)。4. NCPAP治疗成功组及失败组患儿生命体征、动脉血气、血清学及UCG心功能的比较通过对影响NCPAP治疗效果、避免气管插管的多个因素进行单因素分析发现,NCPAP治疗成功组及治疗失败组在入院时呼吸次数、PH、PaCO2、LVEF及治疗6h后PaCO2、PaO2/FiO2水平均存在统计学差异(P<0.05)。5.咪达唑仑组及咪达唑仑联合芬太尼组患儿镇静前后及镇静后不同时间SpO2、 PaCO2、PaO2、呼吸、心率、收缩压的比较。(1)两组患儿用药后30分钟、6小时、停药后30min的SpO2、PaCO2、 P aO2与镇静前基础值比较,差异均有统计学意义(P<0.05)；而对应各时点组间指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)两组患儿呼吸、心率在镇静后30分钟、镇静后6h、停药后30分钟均明显低于镇静前,差异有统计学意义(P<0.05)；组间呼吸次数相应各时点比较无统计学差异(P<0.05)；咪达唑仑联合芬太尼组心率在镇静后30分钟、镇静后6h明显低于单用咪达唑仑组,差异有统计学意义(P<0.05)。组内收缩压在镇静后各时间点与镇静前比较以及两组患儿在相应各时间点的组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。6.两组镇静效果及临床预后情况比较比较从两组用药后镇静效果中看出,咪达唑仑联合芬太尼组达到满意镇静效果,停药后苏醒时间、咪达唑仑平均用量、PICU住院时间均明显低于单用咪达唑仑组,差异有统计学意义(P<0.05)；而机械通气时间差异无统计学意义(P>0.05)研究结论：1.CHD患儿发生急性CHF时,无创NCPAP通气支持可迅速改善急性期症状,减少机械通气时间,降低病死率。2.血清NT-pro BNP水平较床旁UCG对心功能检测更为敏感。3.本研究发现影响NCPAP治疗因效果的因素有呼吸次数、PH、PaCO2、 LVEF及治疗6h后、PaCO2、PaO2/FiO2水平。4.单用咪达唑仑及咪达唑仑联合芬太尼均能起到满意的镇静效果,而联合用量组作用迅速、停药后苏醒时间短,可减少咪达唑仑的用量及PICU的住院时间,并不延长机械通气的时间,对呼吸、心率、血压等无明显影响,是机械通气镇痛镇静的良好组合