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目的：糖尿病眼部病变(Diabetic Oculopathy)是目前成人致盲的常见原因之一,糖尿病眼部病变主要包括糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR)、糖尿病视神经病变(Diabetic Optic Neuropathy,DN)以及糖尿病性白内障等。相比较而言,糖尿病性白内障诊断与治疗比较明确,一般依据临床病史和裂隙灯即可诊断;糖尿病视网膜病变早期诊断困难,病变晚期病变较为典型,检眼镜、眼底彩照和眼底荧光血管造影(Fundus Fluorescein Angiography,FFA)多可提供准确依据;但此时治疗效果多不理想;而糖尿病视神经病变由于目前的眼科诊断方法不能直接显示视神经,因此主要借助于眼底荧光血管造影和视觉诱发电位(Visual Electrical Potential,VEP)等检查来间接诊断。糖尿病眼部病变的发病机制之一在于眼动脉等眼部血管动脉硬化而造成眼部缺血,因此了解眼部血管情况将有助深入了解糖尿病眼部病变的病理变化,但目前学术界尚未对此形成足够的重视。由于眼动脉较为纤细,临床上常用的数字化血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)和CT血管造影(Computed TomographyAngiography,CTA)虽然可以显示眼动脉,但在临床上应用受到一定限度。因此目前需要寻求一种简便、准确的血管造影方法代替DSA和CTA。磁共振血管造影(MagneticResonance Angiography,MRA)无创、不需要注射造影剂即可显示眼动脉全程,不失为一种有价值的方法。而磁共振另一种技术扩散张量成像(Diffusion Tensor Imaging,DTI)是磁共振新发展起来并应用于神经纤维束无创功能成像的检查方法,可以较常规序列更早期发现神经纤维束功能异常,因而有助于早期发现病变。本文拟通过磁共振血管造影(MRA)联合眼科FFA检查分别讨论糖尿病眼部病变血供眼动脉和视网膜血管之间的相关性,研究糖尿病眼部病变大血管损坏和微血管损坏之间的关系,为糖尿病视网膜病变提供诊断依据;同时利用磁共振扩散张量成像(DTI)探讨糖尿病视神经病变的表现,为糖尿病视神经病变提供诊断依据。
方法：①收集2011.3-2012.3期间经临床和实验室检查确诊的糖尿病合并眼部病变40患者,其中男21例,女19例,年龄32-72y;平均年龄55.2y岁和22例健康志愿者,男11例,女11例,年龄25-73y,平均年龄54.8y,作研究对象。检查方法均采用SIEMENS TrioTim3.0T超导磁共振扫描仪行常规脑MRI、视神经常规MRI和眼动脉薄层高分辨3D-TOFMRA扫描,其中眼动脉薄层高分辨3D-TOF MRA数据在SIEMENS3.0T后处理工作站导入3D-MIP重建出眼动脉。另外研究组对象有3例在GE64排CT做过头颈部CTA,经过减影,后期重建可显示出眼动脉显影情况,和眼动脉MRA资料做为对比。所有40例糖尿病眼病患者均要求做FFA检查,FFA检查和眼动脉MRA检查均在3天内完成。22例健康志愿者均进行眼动脉MRA和视神经DTI检查。②眼动脉MRA分级,结合眼动脉轴位、矢状位和冠状位共同评价,将眼动脉显影好坏程度分为Ⅰ～Ⅳ级,Ⅰ级代表眼动脉显影最佳;Ⅱ～Ⅳ级表示眼动脉显影程度逐级变差。国际上糖尿病视网膜病变分为Ⅰ～Ⅵ期,分期标准依据渗出的性质和有无新生血管产生。本研究为统计和整理数据方便将糖尿病患者FFA结果分为4期:无明显眼底病变期、背景期、增殖前期和增殖期。③视神经DTI:对临床表现和眼科检查怀疑糖尿病视神经病变的15例患者(30只眼)行视神经DTI扫描,DTI检查采用单次激发SE-EPI序列。扫描原始数据经SIEMENS3.0T后处理工作站导入Neuro3D界面后处理软件得到视神经DTI参数值,包括FA、MD、λ//和λ⊥。视神经DTI参数值以x±s表示。④统计学分析:采用SPSS17.0统计学软件进行分析.眼动脉分级和视网膜血管分期均以单眼计算,研究组与正常对照组之间采用两组有序变量资料的秩和检验:糖尿病视网膜病变不同分期所对应的眼动脉比较采用多组有序变量资料的秩和检验;眼动脉MRA级别和视网膜FFA期别之间关系比较采用Spearman检验,a=0.05为显著性水平,P＜0.05为差异有统计学意义.研究组与对照组数据采用SPSS17.0软件包两独立样本t检验分析,a=0.05为显著性水平,p＜0.05为差异有统计学意义。
结果：⑴眼动脉MRA正常表现。非对比增强MRA显示研究组13例(双侧眼动脉)、11例(单侧眼动脉)和对照组20例(双侧眼动脉)、1例(单侧眼动脉),眼动脉从双侧颈内动脉虹吸段发出,眼动脉主干大致沿平行于视神经方向走行,大约在视神经中段水平发出两条较大远端分支内侧鼻背动脉和外侧泪腺动脉,其余较小分支如视网膜中央动脉、睫状后短动脉和睫状后长动脉则受分辨率、血流速度及血流量影响不能显影。⑵DR眼动脉MRA异常表现。研究组4例(双侧眼动脉)、16例(单侧眼动脉)和对照组1例(双侧眼动脉)、1例(单侧眼动脉)眼动脉显示为Ⅱ级:眼动脉走行僵直,眼动脉显影浅淡但未中断,远端主要分支显影浅淡或分支减少;研究组9例(单侧眼动脉)眼动脉显示为Ⅲ级:眼动脉主干局部显示中断,合并远端主要分支显示佳或者不佳:1例(双侧眼动脉)眼动脉显示为Ⅳ级:眼动脉主干全程显示明显浅淡并不连续,或者眼动脉主干全程显示缺如合并远端主要分支鼻背动脉和泪腺动脉不显示。⑶眼动脉GTA表现。研究组三例患者(6眼)眼动脉CTA分析结果:2(眼)眼动脉显示为Ⅰ级;2(眼)眼动脉显示为Ⅱ级;1(眼)眼动脉显示为Ⅲ级;1(眼)眼动脉显示为Ⅳ级。⑷糖尿病患者无明显DR病变表现者眼底FFA表现。研究组4例(8眼)荧光素钠从肘前静脉注入后,7-12s视网膜动脉动态连续显影,各象限网膜动脉分支充盈好,稍后网膜静脉回流时间正常,未见异常荧光渗漏、着染,视盘及黄斑区未见异常荧光渗漏。⑸DR眼底异常FFA表现。研究组5例(双侧眼)、2例(单侧眼),共12(眼)FFA表现为背景期:网膜动脉显影同时有大量点状高荧光出现,提示微血管瘤存在;8例(双侧眼)、5例(单侧眼),共21(眼)FFA表现为增殖前期:在网膜多发微血管瘤基础上合并多片状不规则低荧光,即网膜无灌注区形成,可见小片状遮蔽荧光,提示存在网膜多发微出血灶,未见团状新生血管,静脉增粗呈串珠样;12例(双侧眼)、6例(单侧眼),共30(眼)FFA表现为增殖期:晚期大团样高荧光并渗漏形成,提示存在新生血管;其中18例患者,30眼FFA表现为视盘异常,双眼发病12例,单眼发病6例。20眼表现为视盘边界欠清、毛细血管扩张,10眼表现为视盘周围散在高荧光,晚期渗漏着染。黄斑区微血管充盈不佳、渗漏明显及晚期有着染,提示黄斑区受累。⑹眼动脉MRA与眼底FFA关系比较。糖尿病组眼动脉显影情况较对照组差,研究组对象眼动脉MRA显示Ⅰ-Ⅳ级均有分布,以Ⅰ级、Ⅱ级分布例数居多(Ⅰ级37眼、Ⅱ级24眼),Ⅲ级、Ⅳ级也有分布(Ⅲ级9眼、Ⅳ级2眼);而对照组对象眼动脉MRA以Ⅰ级分布例数居多,Ⅱ级分布少数(Ⅰ级41眼,Ⅱ级2眼),Ⅲ级、Ⅳ级眼动脉未见分布(Ⅲ级0、Ⅳ级0),秩和检验差异具有统计学意义;糖尿病组不同眼底FFA期别所对应的MRA级别分布不同,及无明显DR病变期、背景期、增殖前期及增殖期所对应的四组眼动脉分级的分布特点不同,说明视网膜病变的分期不同对于眼动脉的影响不同,差异具有统计学意义;眼动脉MRA分级和视网膜FFA分期之间呈正相关性,但相关性较弱。⑺DN研究(视神经DTI表现)。糖尿病视神经病变组视神经FA、ADC、λ//、λ⊥值分别为0.321±0.090、(1808±431)×10-6mm2/s、(2393±273)×10-6mm2/s、(1488±467)×10-6mm2/s;对照组视神经分别为0.585±0.020、(935±133)×10-6mm2/s、(1654±157)×10-6mm2/s、(1026±492)×10-6mm2/s。糖尿病视神经病变组与对照组比较FA值明显降低,MD、λ//值、λ⊥值明显升高;两组间两两比较,差异均有统计学意义(P＜0.01)。MR-DTI可以作为糖尿病视神经病变筛查方法之一。
结论：①高分辨非对比增强眼动脉MRA可以直观显示眼动脉及其大分支,并能反映眼动脉管腔和血流信息和眼部血供,有利于DR的诊断。②糖尿病组眼动脉MRA显影呈多发狭窄中断表现,与正常对照组明显不同。③MRA眼动脉造影可以基本反映糖尿病眼病的病变分期,与FFA相结合,可以较全面反映眼动脉和视网膜血管的病理变化。④DTI可以作为早期糖尿病视神经病变的筛查方法。