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[背景]胸主动脉创伤(Thoracic aortic trauma, TAT)是危害广大人民群众生命的灾难性损伤。随着不断增多的交通事故、高处坠落伤、灾难事件等事故的发生,TAT呈逐年上升的趋势。虽其现场死亡率极高,但随着现场急救水平和转送速度的不断提高,部分伤员仍有机会送到医院进行手术救治。传统的治疗方法的是剖胸修补和／或人工血管置换的开放手术。然而这类手术创伤大,多需要体外循环,因而用血量多,并发症发生率高。与之相比,近年来兴起的主动脉腔内修复术(Endovascular aortic repair, EVAR)因具有更小的创伤和较低的并发症发病率而越来越受到关注,已成为治疗主动脉疾病的首选方案。但是目前这一技术多局限在降主动脉夹层动脉瘤和真性动脉瘤的治疗。对于TAT的EVAR治疗国内外尚存一定的争议和技术的限制。争议的焦点是EVAR救治TAT的手术适应证和手术时机。主要的技术限制是当TAT累及到主动脉弓分支血管时,现有的血管支架不能满足临床急救的需要。为此,本研究先建立犬TAT模型,并对现有的普通直管状覆膜血管支架进行现场开窗改造,以其腔内修复动物的胸主动脉,探讨EVAR救治TAT的安全性和有效性。然后通过临床应用EVAR救治TAT伤员,就TAT的临床分类EVAR最佳时机、封闭左锁骨下动脉的可行性等问题加以分析、探讨,旨在为临床应用EVAR救治TAT提供有参考价值的实验依据。第一部分犬胸主动脉创伤性动脉瘤模型的建立目的探索建立一种简便、可靠的供实验研究用的犬胸主动脉创伤性动脉瘤模型的方法。方法1.实验动物健康成年比格犬,实验动物总数4只,体重在重10.5-13Kg,平均11.5Kg,雌雄不限,清洁级,由广州军区武汉总医院医学实验科统一购买并由专职从业人员饲养。2.动物入选标准所有实验动物进行饲养至少1周后,明确无特殊心肺疾病后进行实验。3.造模材料牛颈静脉,无菌处理,用甲醛浸泡3分钟后装于盛有生理盐水的无菌标本袋中,4℃低温保藏备用。4.麻醉药品氯胺酮、丙泊酚、芬太尼、维库溴胺、水合氯醛溶液、阿托品均由广州军区武汉总医院麻醉科提供,均为临床麻醉医生监督用药。5.制备过程实验用比格犬全麻成功后,气管插管,呼吸机给氧机械通气呼吸,心电监护。右侧卧位,左前肢固定于手术台。常规消毒、铺巾。左前外侧切口,第四肋间进胸,暴露主动脉弓。心外探查确认无解剖学异常后,在左锁骨下动脉开口远侧的主动脉弓之外侧壁用Satinsky侧壁阻断钳阻断该处血管1/2管径。剪开阻断钳内的全层血管壁。用6-0prolene线与牛颈静脉缝合,直径10mm。缝合完毕后松开侧壁阻断钳。检查无渗血后,排气、胀肺后逐层关胸。6.术后管理及验证方法术毕全麻未醒前,比格犬带气管插管外接简易呼吸球囊,行CT血管造影检查后置于空调犬房,室温30℃。全麻清醒后拔除气管插管。待犬自主站立后,将犬放回犬笼,拔除静脉通路。术后头孢唑啉钠针1.0g皮下注射预防感染,连用3天。同时加强营养支持,喂食牛奶及犬粮。于术后第3日换药,切口愈合良好,第7日给予拆线并行再次行CT血管造影检查。结果本实验中实验动物共4只,在实验后即时、1周通过CT血管造影检查都显示有胸主动脉创伤性脉瘤形成的征象,证明建模成功。结论以本实验的方法建立犬胸主动脉创伤性动脉瘤模型较为安全简便,成功率高。第二部分覆膜开窗血管支架在犬主动脉弓部应用的可行性研究目的验证覆膜开窗血管支架应用于犬主动脉弓的可行性及有效性。方法1.材料上述第一部分制作动脉瘤模型的比格犬于造模成功后在导管室进行EVAR。覆膜开窗血管支架(Fenestrated stent grafts, FSG)制作方法为先健科技(深圳)有限公司大动脉覆膜支架系统在体外释放后,根据犬主动脉弓解剖特点用电灼笔将覆膜血管支架灼烧一个方形窗口,然后将覆膜支架退回导管及输送鞘待用。2. EVAR方法在术前准备完成后,在导管室进行EVAR手术。在全身麻醉、心电监护下,行左侧肱动脉穿刺,置入动脉鞘,猪尾导管送入升主动脉备用。暴露腹主动脉并穿刺,依次置于动脉鞘、猪尾导管,在导丝牵引下送入升主动脉。造影确认主动脉破口位置后,依据CTA和DSA检查结果选定合适大小的覆膜支架。腹主动脉阻断后切开,交换0.035英寸的Amplatz超硬导丝。覆膜支架体外排气后,沿超硬导丝将覆膜血管支架在透视下缓慢向前推送到升主动脉。在DSA显影下,控制血压下将开窗后的覆膜支架释放且窗口对准犬主动脉弓分支血管。造影显示犬头臂干、左锁骨下动脉血流良好。退出输送鞘,再次造影满确认头臂干、左锁骨下动脉血流良好,无明显内漏,用6-0prolene线修补腹主动脉,逐层缝合关腹。3.术后处理及观测指标术毕全麻未醒前,比格犬带气管插管外接简易呼吸球囊,行CT血管造影检查后置于空调犬房,室温30℃。全麻清醒后拔除气管插管。待犬自主站立后,将犬放回犬笼,拔除静脉通路。术后头孢唑啉钠针1.0g皮下注射预防感染,连用3天。同时加强营养支持,喂食牛奶及犬粮。于术后第3日换药,切口愈合良好,第7日给予拆线。于术后2周进行动物尸检。结果本实验中实验动物共4只,实验后即时通过DSA. CT血管造影检查均显示覆膜开窗血管支架锚定在犬主动脉弓部,其开窗口正对主动脉弓上分支血管,各分支血管血流通畅,无明显内漏现象。结论普通直管状覆膜血管支架在体外开窗后再植入体内进行犬主动脉弓部EVAR在技术上是可行的。在分支覆膜血管支架尚未满足伤员个体需要时,该技术是目前临床上急救胸主动脉创伤的有价值的方案。第三部分腔内修复抢救胸主动脉创伤伤员时封闭左锁骨下动脉的可行性分析目的探讨在EVAR中抢救TAT伤员时封闭左锁骨下动脉(Left subclavian artery, LSA)的可行性,从而为临床快速、简便急救TAT提供依据。方法1.伤员一般资料及入选排除标准本组伤员19例,其中男12例,女7例。年龄17-71岁,平均42.7岁。其中交通事故的14例,高处坠落伤的4例,灾难事故的1例。在施行了EVAR时对需要封闭LSA开口的TAT伤员纳入本研究,术前进行脑循环、颈动脉、椎基底动脉及Willis环检查,如右侧椎动脉血供良好,颈动脉、Willis环无狭窄则选择直接封闭LSA。2. EVAR方法在术前准备完成后,在导管室进行EVAR手术。在局部浸润麻醉或全身麻醉、心电监护下,行左侧肱动脉穿刺,置入动脉鞘,猪尾导管送入升主动脉备用。暴露一侧股动脉并穿刺,依次置于动脉鞘、猪尾导管,在导丝牵引下送入升主动脉。造影确认主动脉破口位置后,依据CTA和DSA检查结果选定合适大小的覆膜支架。股动脉阻断后切开,交换0.035英寸的Amplatz超硬导丝。覆膜血管支架体外排气后,沿超硬导丝将覆膜血管支架在透视下缓慢向前推送到主动脉弓,根据DSA所见破口位置,控制血压下将覆膜血管支架释放于LSA远端全部覆盖LSA。造影显示头臂干、左颈总动脉血流通畅,退出输送鞘。再次造影满确认主动脉破口已封闭,无明显内漏,用6-0prolene线修补股动脉,并加压包扎。3.术后处理及观测指标术后回ICU监护病房监护,给予预防感染、补液、止痛、抗凝等治疗。若合并其它疾病的,在呼吸、循环稳定的情况下予以积极处理。术后1周复查主动脉CT血管造影,确认主动脉病损修复良好,覆膜血管支架位置形态正常后出院。在术后3月、6月、12月、2年行CT或／和CT血管造影复查、随访,观察脑及上肢缺血并发症发生情况。结果4例(4/19)伤员因近端锚定区不足,选择在行EVAR术中直接全部封闭了LSA,均获得了手术成功。经过术中DSA和术后CT或/和CT血管造影检查证实覆膜血管支架定位、释放准确,无内漏,治疗满意。术后复查提示LSA近端无前向性血流1例、少量血流1例、中等量血流1例、正常血流1例。所有伤员左颈总动脉血流形态良好。术后所有伤员能测及左上肢体脉率(平均67次/min)及袖带血压(平均79.6mmHg),右上肢体脉率(平均73次/min)及袖带血压(平均116.1mmHg)。住院期间,全组伤员均未出现严重的神经、精神症状和左上肢缺血表现。在随访期间(平均21.2个月),2例伤员完全没症状；1例左上肢皮色稍苍白,皮温较对侧低,左上肢运动轻微减少,短暂性麻木、针刺感；1例阵发性眩晕,左上肢间歇性肌力减弱。所有症状表现轻微,无需进行再次手术以减轻症状。结论通过检查排除颈动脉、椎基底动脉及Willis环异常情况后,以EVAR救治TAT伤员时直接封闭TAT伤员的LSA是安全、可行的。进一步的论证需要进一步多中心、大样本的临床实验。第四部分腔内修复术救治胸主动脉创伤的临床研究目的探讨EVAR救治TAT的最佳时机及有效性。方法1.伤员一般资料及分组本组伤员19例,其中男12例,女7例。交通事故的14例,高处坠落伤的4例,灾难事故的1例。按损伤病理类型分,假性动脉瘤12例,主动脉断裂1例,夹层动脉瘤8例,急性主动脉缩窄综合征2例(其中假性动脉瘤和夹层动脉瘤兼有的4例)。伤员分为急诊EVAR组和延迟EVAR组(急诊EVAR组为受伤后24h内应用EVAR救治；延迟EVAR组为采取保守对症救治2周左右再行EVAR)。急诊EVAR组年龄17-68岁,平均40.9岁；延迟EVAR组年龄30-71岁,平均45.8岁。2.入选标准及排除标准在入院时伤员通过CT或CTA检查均明确了TAT的诊断。3.各组处理方法延迟EVAR组先给予保守对症治疗,包括止痛,控制血压,补充血容量,胸腔积血的处理以及其它合并伤的处理等,在受伤后2周左右再施行EVAR。急诊EVAR组在处理其它危及生命的合并外伤的同时,均按EVAR作救治准备,程序准备完成后,在受伤24h内急诊进行EVAR。4. EVAR方法局部浸润麻醉或全身麻醉、心电监护下,行左侧肱动脉穿刺,置入动脉鞘,猪尾导管送入升主动脉备用。暴露一侧股动脉并穿刺,依次置于动脉鞘、猪尾导管,在导丝牵引下送入升主动脉。造影确认主动脉破口位置后,依据CT血管造影和动脉造影检查结果选定合适大小的覆膜血管支架。股动脉阻断后切开,交换0.035英寸的Amplatz超硬导丝。覆膜血管支架体外排气后,沿超硬导丝将覆膜血管支架在透视下缓慢向前推送到主动脉弓,根据DSA所见破口位置,控制血压下将覆膜血管支架释放于LSA远端或部分、全部覆盖LSA。退出输送鞘,再次造影满确认主动脉破口已封闭,无明显内漏,用6-0prolene线修补股动脉,并加压包扎。5.术后处理及观测指标术后回ICU监护病房监护,给予预防感染、补液、止痛、抗凝等治疗。若合并其它疾病的,在呼吸、循环稳定的情况下予以积极处理。术后1周复查主动脉CT血管造影,确认主动脉病损修复良好,覆膜血管支架位置形态正常后出院。在术后3月、6月、12月、2年行CT或／和CT血管造影复查、随访,观察生存率和并发症发生率。6.数据统计应用SPSS13.0统计学软件,用x2检验,以α=0.05作为检验水准,对两组间治愈率作统计学分析,P<0.05认为有显著性差异。结果：急诊EVAR组共12例,治愈11例,死亡1例。延迟EVAR组7例,治愈3例,死亡4例。急诊EVAR组的治愈率显著高于延迟EVAR组(91.7%：42.9%,P<0.05)。14例救治成功的伤员出院后,平均随访时间持续15.5个月(1-47个月)。随访期间,无明显并发症、无死亡病例。依据临床表现可以将TAT分为进行性出血型和纵隔血肿型两型,以指导临床把握恰当的EVAR手术时机。结论EVAR是目前抢救TAT的一种微创、快速、有效的方法,且多数TAT伤员应在急诊下进行。本研究提出TAT临床分型的方法有助于指导临床医生把握恰当的EVAR时机。