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第一部分:肿瘤坏死因子α拮抗剂治疗川崎病的循证医学研究 背景:近年来肿瘤坏死因子α拮抗剂被临床应用于川崎病的治疗，包括IVIG无反应型川崎病和初始治疗的川崎病患者，但其有效性和安全性仍不十分明确。 目的:系统评价肿瘤坏死因子α拮抗剂治疗川崎病的有效性和安全性。 方法:设定纳入标准和排除标准，以川崎病、肿瘤坏死因子α、英夫利昔单抗、依那西普为检索词，在全文范围检索Medline、EMBASE、EBSCO、Ovid、Science Direct、Proquest、Springer、Highwire、Wiley-Blackwell、BMJ、Cochrane library、CNKI、万方全文数据库、维普期刊数据库、日本医中誌网络数据库等15种电子文摘及全文数据库，收集肿瘤坏死因子α拮抗剂治疗川崎病的随机对照试验或非随机临床对照试验，用改良的Jadad量表对纳入文献进行质量评价，用RevMan5.3软件进行meta分析并做偏倚风险评价。分析前先进行异质性检验，若无异质性，采用固定效应模型进行分析;若存在异质性，则采用随机效应模型进行分析。二分变量使用比值比，连续性变量使用加权平均值，可信区间设定为95％，P＜0.05被认为差异有统计学意义。主要观察指标为治疗缓解率、冠状动脉瘤（CAA）及冠状动脉损害(CAL)发生率、严重不良反应发生率等。次要观察指标包括发热时间、住院天数、炎症指标的变化情况等。 结果:最终纳入本研究的文献为3篇，包括2篇RCT及1篇病例对照研究，均为英夫利昔单抗治疗KD的临床研究，2篇为英夫利昔单抗治疗IVIG无反应型川崎病的有效性和安全性分析，1篇为英夫利昔单抗辅助治疗初治川崎病的有效性及安全性分析。Jadad量表评分显示2篇为高质量研究，1篇为低质量研究。偏倚风险评价提示发表偏倚风险较高。3项研究均比较了英夫利昔单抗治疗组和IVIG治疗组或安慰剂治疗组治疗的缓解率、CAA的发生率、严重不良反应的发生率，meta分析结果显示两组治疗缓解率差异无统计学意义(OR=1.44，95％CI:0.73～2.85，P=0.30)，两组CAA发生率差异无统计学意义(OR=1.39，95％CI:0.59～3.26，P=0.45)，两组严重不良反应的发生率差异无统计学意义(OR=1.37，95％CI:0.72～2.62，P=0.34)。3项研究均比较了不同治疗组发热时间，均显示存在差异，但资料不全无法合并分析。3项研究均比较了不同治疗组发热时间及冠状动脉Z值的变化，但资料描述方法不同，无法合并分析。2项研究比较了治疗24小时候WBC的变化情况，资料同样无法合并。 结论:英夫利昔单抗治疗KD耐受性好，有助于减轻急性期的炎症反应并缩短发热时间，但没有证据表明其可以降低CAA的发生率。选择英夫利昔单抗治疗KD仍需谨慎。 第二部分121例川崎病临床分析 背景:冠状动脉损害(CAL)是川崎病(KD)的严重的并发症，大剂量免疫球蛋白(IVIG)治疗可降低CAL的发生率，但部分KD患者对IVIG的治疗无反应，发生CAL的风险较大。不典型川崎病的临床症状不典型，容易漏诊或延迟诊治，其发生CAL的风险也较大。进一步了解不完全川崎病的临床特征，了解CAL及IVIG无反应的危险因素，有助于及时采取果断措施，遏制CAL的发生或者发展。 目的1.探讨不完全川崎病临床特征;2.探讨川崎病患者急性期血清降钙素原水平的变化状况及其对冠状动脉损害的预估价值;3.探讨川崎病患者丙种球蛋白无反应的危险因素。 方法: 回顾性分析2004年4月～2014年12月在我院住院的121例川崎病患者的临床资料，选取同期住院的急性病毒感染患者24例作为对照组。根据临床表现，分为典型川崎病组(CKD)和不完全川崎组(IKD)，采用x2检验、Fisher精确检验、或独立样本t检验，对90例CKD和31例IKD的临床特点、实验室检查及对治疗的反应进行比较分析。51例患者在急性期进行了降钙素原(PCT)检测，根据有无冠状动脉损害，分为冠状动脉损害组（CAL组）和无冠状动脉损害组（nCAL组），采用Mann-Whitney U检验比较各组间PCT水平的差异，采用卡方检验及ROC曲线分析评估PCT对冠状动脉损害的预估价值。121例患者均在急性期接受IVIG治疗，根据对IVIG治疗的反应，分为IVIG敏感组和IVIG无反应组，采用独立样本t检验或者x2检验筛选IVIG无反应的危险因素;采用ROC曲线分析确定有统计学意义的连续型变量的最佳临界值;通过二分变量logistic回归分析进一步探讨各危险因素对于IVIG无反应的预测价值。 结果: 1.IKD和CKD组患者性别及年龄构成比较，差异无统计学意义(P＞0.05);与CKD组比较，IKD组患者发热时间较CKD组患者显著延长(P＜0.01)，双球结膜充血、多形性皮疹及非化脓性颈部淋巴结肿大的发生率降低（P＜0.01）;2组患者口腔黏膜改变、四肢末梢变化的发生率，WBC、NE％、PLT、CRP、ESR、Hb、Alb、ALT及CKMB比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，IKD组冠状动脉损害(CAL)及IVIG无反应的发生率均较CKD组升高(P＜0.01)，2组患者冠状动脉瘤及心电图异常的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 2.川崎病组血清PCT水平（n=51，0.50[0.12-1.63]μg/L）较对照组(n=24，0.11[0.05-0.24]μg/L)显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。CAL组血清PCT水平（n=22，0.20[0.07-1.15]μg/L）较nCAL组(n=29，0.96[0.17-2.10]μg/L)降低，但差异无统计学意义(P=0.0555)。卡方检验提示PCT阴性可作为川崎病患者冠状动脉损害的预测因子(x2=4.42，P＜0.05)。ROC曲线分析显示当选取PCT≤0.34μg/L作为临界点时，对冠状动脉损害预测的灵敏度为0.682，特异度为0.655(95％ CI0.511～0.785， P＜0.05)。 3.IVIG无反应组治疗前中性粒细胞百分比及CRP水平高于IVIG敏感组，差异有统计学意义(P＜0.05);IVIG无反应组治疗前血钾及血钠水平均低于IVIG敏感组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ROC曲线分析表明治疗前中性粒细胞比例、CRP、血钾及血钠水平的最佳临界值分别为≥65.6％、≥84.5mg/L、≤3.85mmol/L及≤133mmol/L。Logistic回归模型表明治疗前中性粒细胞比例及CRP水平升高、血钾及血钠水平降低是预测KD患者IVIG无反应的独立危险因素。 结论: 1.IKD患者临床表现不典型，实验室检查和CKD患者无明显差异，CAL及IVIG无反应的发生率较CKD高，临床医生应结合实验室检查及心脏影像学检查，及早诊断和治疗。 2.川崎病患者急性期血清PCT水平较病毒感染患者明显升高，血清降钙素原水平对川崎病患者急性期冠状动脉损害有一定的阴性预测价值。 3.急性期中性粒细胞比例升高、CRP升高、血钾水平降低及血钠水平降低是川崎病患者IVIG无反应的独立危险因素，联合应用这几项参数可有效预测IVIG无反应的发生。