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肿瘤的异质性是影响鼻咽癌疗效提升的重要因素。TNM分期不能充分反应肿瘤的生物学行为、放化疗敏感性等肿瘤内在异质性,鼻咽癌尚缺乏经济可靠的分子预后指标。治疗前外周血中性粒细胞淋巴细胞比值(Neutrophil to Lymphocyte Ratio,NLR)是影响鼻咽癌预后的重要肿瘤炎症指标,VEGF-460T/C单核苷酸多态性(Single Nucleotide Polymorphism,SNP)是与多种恶性肿瘤预后相关的肿瘤血管生成与遗传学分子指标,我们前期研究发现其与鼻咽癌发病及淋巴结转移有关。我们首先通过Meta分析探索治疗前NLR对鼻咽癌患者的预后价值;在此基础上,通过前瞻性的队列研究,分析治疗前NLR及VEGF-460T/C SNP与鼻咽癌预后的关系,进而建立鼻咽癌预后评分系统,以期能为临床提供经济、便捷、可靠的鼻咽癌分子预后指标,为鼻咽癌的个体化诊疗提供临床依据和新的思路。第一部分治疗前外周血NLR对鼻咽癌患者预后价值的Meta分析目的:通过Meta分析评价治疗前外周血中性粒细胞淋巴细胞比值对鼻咽癌患者预后的价值。资料与方法:通过计算机检索中国生物医学文献数据库、维普、万方、CNKI、Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane Library8个数据库,并结合手工检索,收集2017年3月份前发表的关于治疗前外周血NLR与鼻咽癌患者预后关系的中英文文献;按文献纳入与排除标准筛选纳入文献,采用NOS量表进行文献质量评价,低于6分文献被排除,提取纳入文献的HR及95%置信区间等目标资料,文献筛选、质量评价及数据提取均由2名评价员独立进行,如遇争议,由第三方解决;使用STATA12.0统计软件计算合并效应量以评估NLR与鼻咽癌患者预后的关系,通过Cochran Q检验检测文献的异质性,并通过亚组分析及敏感性分析评价结果的可靠性,通过Begg检验检测发表偏倚。结果:共纳入11篇文献。其中共有9篇针对非转移性鼻咽癌的根治性治疗效果的研究,2篇针对转移性鼻咽癌的姑息性治疗效果的研究;在针对根治性研究的研究中,仅1篇文献针对Ⅲ+ⅣA/B的非转移性鼻咽癌患者,其余文献均包括Ⅰ-Ⅳ的非转移性鼻咽癌患者。(1)NLR与OS的关系:共7个研究包含3418例非转移性与转移性鼻咽癌患者,合并HR为1.35,95%置信区间:1.13-1.63,p=0.001,有统计学意义,NLR是鼻咽癌OS的危险因素。非转移性鼻咽癌根治性治疗亚组共有5个研究,包含2978例患者,合并HR为1.17,95%置信区间:1.05-1.29,p=0.004,有统计学意义,NLR是非转移性鼻咽癌患者OS的危险因素,敏感性分析提示结果可靠。转移性鼻咽癌共有2个研究,440例患者,合并HR为1.69,95%置信区间:1.34-2.14,p=0.000,提示NLR是转移性鼻咽癌患者OS的危险因素。(2)NLR与PFS的关系:共4个研究包含2265例非转移性与转移性鼻咽癌患者,合并HR为1.64,95%置信区间:1.09-2.47,p=0.017,提示NLR是鼻咽癌患者PFS的危险因素。非转移性鼻咽癌根治性治疗亚组共有3个研究,包含2054例患者,合并HR为1.45,95%置信区间:0.93-2.25,p=0.098,无统计学差异;但研究间存在实质性异质性,排除一项来自不同地区只包含Ⅲ/Ⅳ期的非转移性鼻咽癌患者的研究后异质性消除,合并HR为1.78,95%置信区间:1.34-2.37,p=0.000,提示NLR是Ⅰ-Ⅳ非转移性鼻咽癌患者PFS的预后危险因素。(3)NLR与DSS的关系:共3个研究包含2507例非转移性鼻咽癌患者。合并HR为1.43,95%置信区间:1.22-1.68,p=0.000,提示NLR是鼻咽癌患者DSS的危险因素,敏感性分析提示结果可靠。(4)NLR与DMFS的关系:共3个研究包含1276例非转移性鼻咽癌患者,合并HR为1.55,95%置信区间:0.97-2.49,p=0.068,无统计学差异;但研究间存在实质性异质性,排除一项来自不同地区只包含Ⅲ/Ⅳ期的非转移性鼻咽癌患者的研究后异质性消除,合并HR为1.91,95%置信区间:1.35-2.71,p=0.000,提示NLR是Ⅰ-Ⅳ非转移性鼻咽癌患者DMFS的预后危险因素。(5)Begg检验未发现明显发表偏倚。结论:经外周血检测治疗前NLR可作为较好的鼻咽癌预后指标,高NLR与鼻咽癌的预后不良有关,但其可靠性仍需包括不同遗传背景及不同分期鼻咽癌人群的大规模前瞻性研究予以证实。第二部分治疗前外周血NLR与VEGF-460T/C SNP对鼻咽癌疗效预测价值探索目的:分析治疗前外周血NLR及VEGF-460T/C SNP与鼻咽癌预后的关系,为临床提供经济可靠的鼻咽癌分子预后指标。资料与方法:选取于2011年12月至2012年12月在广西医科大学第一附属医院行治疗前外周血NLR及VEGF-460T/C SNP检测并行根治性调强放疗的连续性鼻咽癌病例208例,以PFS为主要观察终点指标,通过前瞻性队列研究观察其疗效;采用ROC曲线及最大约登指数法确定NLR的Cut-off值,使用生存分析Kaplan-Meier法、Log-Rank检验及COX多因素回归模型分析NLR及VEGF-460T/C SNP与鼻咽癌预后指标PFS、OS、LRFS、DMFS的关系;建立基于NLR、VEGF-460T/C SNP及其他危险因素的预后评分系统,采用生存分析评价其对鼻咽癌的预后价值,并采用ROC曲线分析其与临床分期相比,对不良事件的预测能力。结果:(1)病例资料:共入组208例,男性147例,女性61例,中位年龄45岁(17-74岁);临床分期Ⅱ-Ⅳ期分别为12例、80例、116例。随访至2016年12月,中位随访时间45.7(8-60)月,失访19例(9.1%)。局部复发12例,远处转移31例,复发并转移2例。死亡38例,其中一例死于鼻咽部大出血,一例死因不明,其余均死于肿瘤性原因。(2)NLR、VEGF-460T/C SNP基因型与临床要素间的相关性:NLR与患者性别、年龄、治疗方案无明显相关性(P=0.493,P=0.188,P=0.906),NLR与T、N分期及临床分期均呈正相关(r=0.183,P=0.008;r=0.156,P=0.024;r=0.187,P=0.007);VEGF-460T/C SNP基因型与N分期呈正相关(T/C及C/C促进肿瘤的淋巴结转移,r=0.137,P=0.043),与其他临床要素无明显相关性,NLR与VEGF-460T/C SNP基因型分布无明显相关性(r=0.039,P=0.575)。(3)NLR预测鼻咽癌患者疾病进展Cut-off值的确定:根据ROC曲线及最大约登指数法确定为2.78。(4)不同NLR鼻咽癌患者生存差异:NLR≤2.78与NLR>2.78组相比,其4年无疾病进展生存率、总生存率、无局部及区域复发生存率、无远处转移生存率分别为:92.0%VS52.9%,P=0.000;93.5%VS 58.6%,P=0.000;97.8%VS82.9%,P=0.000;94.2%VS 67.1%,P=0.000,具有显著性差异。高NLR为鼻咽癌预后不良因素。(5)不同VEGF-460T/C SNP基因型鼻咽癌的生存差异:VEGF-460T/C SNP基因型是PFS、OS、DMFS的影响因素(P=0.010,P=0.022,P=0.000),T/C基因型患者的预后较T/T及C/C基因型差;各基因型患者LRFS无统计学差异(P=0.363)。(6)PFS、OS、LRFS、DMFS影响因素分析:单因素分析发现,性别、年龄、T分期不是PFS、OS、LRFS、DMFS的影响因素;PFS的影响因素有NLR、VEGF-460T/C SNP基因型、N分期、临床分期(P=0.001,P=0.010,P=0.000,P=0.002),OS的影响因素有NLR、VEGF-460T/C SNP基因型、N分期、临床分期(P=0.002,P=0.022,P=0.000,P=0.000),LRFS的影响因素有NLR、N分期、临床分期、治疗方案(P=0.003,P=0.022,P=0.013,P=0.013),DMFS的影响因素有NLR、VEGF-460T/C SNP基因型、N分期、临床分期(P=0.002,P=0.000,P=0.002,P=0.012)。多因素分析发现,NLR是PFS、OS、LRFS、DMFS的独立影响因素(HR8.816,95CI:4.404-17.649,P=0.000;HR7.754,95CI:3.663-16.414,P=0.000;HR9.619,95CI:2.706-34.191,P=0.000;HR6.814,95CI:3.038-15.284,P=0.000),VEGF-460T/C SNP基因型是PFS、OS、DMFS的独立影响因素(HR2.435,95CI:1.302-4.553,P=0.005;HR2.435,95CI:1.228-4.829,P=0.011;HR4.008,95CI:1.725-9.311,P=0.001),年龄(>45岁或≤45岁)是PFS的独立影响因素(HR2.257,95CI:1.226-4.156,P=0.009),治疗方案不是LRFS的独立影响因素。(7)基于NLR、VEGF-460SNP及年龄的评分系统预后价值分析:以PFS为终点指标,将NLR、SNP分型、年龄三要素按其在COX模型中相应的β回归系数进行线性回归,计算各影响因素的评分,采用ROC曲线及最大约登指数法确定其对疾病进展预测的Cut-off值为3.2。依据≤3分及>3分进行分组,两组患者PFS、OS、LRFS、DMFS均具显著性差异,4年累计生存率分别为91.0%VS42.3%,P=0.000;92.3%VS50.0%,P=0.000;96.8%VS80.8%,P=0.000;94.2VS57.7%,P=0.000。与TNM分期相比,评分系统具有良好的预后预测价值。结论:(1)治疗前外周血NLR与VEGF-460T/C SNP是鼻咽癌患者有效的预后指标,依据其建立的预后评分系统具有临床参考价值。(2)有必要开展鼻咽癌预后分子标签库的研究,为临床提供高效、经济、便捷的预后工具,并进行大规模的前瞻性研究以确定其可靠性。