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原发性肝癌(primary liver carcinoma,PLC)是常见肿瘤之一并严重影响中国人的健康问题。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型肝癌(combined hepatocellular-cholangiocarcinoma)等不同病理类型。其中原发性肝细胞癌占原发性恶性肝脏肿瘤的80%-90%[1,2]。中国和亚洲导致肝细胞癌的主要原因是慢性乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)感染,而西方国家导致肝细胞癌的主要原因是慢性丙肝病毒(hepatitis C virus,HCV)感染和酒精性肝硬化。全世界范围内每年约69万余人死于肝癌,且逐年增长,肝细胞癌位居肿瘤相关性死亡的第三位[3,4]。中国的肝癌患者占全世界肝癌病例的55%。随着对肝癌基础研究的深入和临床治疗探索和经验的不断积累,目前治疗肝癌的有效方式众多,需根据患者自身状况、肿瘤分期、合并的肝脏基础疾病合理选择,目前,以手术治疗为核心的综合治疗仍然是原发性肝癌患者获得长期生存的唯一希望,其他非手术治疗包括肝动脉化疗栓塞、经皮射频消融、微波消融、无水酒精注射、放射治疗、分子靶向治疗、全身化疗和中医药治疗。随着外科技术的提高和新型手术器械的发明,肝脏已无绝对手术禁区,目前肝癌根治性切除术仍是治疗肝癌的首选治疗方式[4,5]。而对于小肝癌的外科治疗,大多学者主张在根治性切除的前提下尽量以不规则切除为主,尽量保留正常肝脏组织,既减少手术创伤,又能最大限度减少术后肝功能衰竭发生。遗憾的是,肝癌进展迅速预后较差,肝细胞癌患者如已明确诊断但未经治疗,生存时间平均为6个月。大多数肝癌患者在确诊时往往已经进展为中晚期肝癌,即使肝癌体积较小,但因合并严重肝脏组织硬化,肝脏储备功能严重不足,使得根治性切除受到极大限制。尽管多中心回顾性研究结果证实了小肝癌行射频消融术能达到肝癌根治切除的远期效果,且并发症和副作用相对较少,但从心理接受程度上,大多患者倾向于肝癌切除术。另一原因是可能需行多次射频消融术。对于无合并肝硬化的小肝细胞癌,行部分肝脏切除术的效果是肯定的,无肝硬化肝脏能耐受70%-75%的肝脏切除术。合并肝硬化的肝癌病人行肝癌切除术后累积复发率高,远期生存结果差。即使实施了肿瘤根治性切除[6],由于肝癌多中心起源的特性或原发性肝内转移,Fomer等报导仍然有大于50%以上的病人出现术后的复发和转移[7],严重影响了手术切除的疗效。而且在我国,接近90%肝细胞癌患者合并有乙肝和或丙肝病毒感染和肝硬化背景[8],而慢性肝炎或肝硬化又是引起肝癌发生的极其重要的临床危险因素,病人如已证实出现肝硬化,则每年肝细胞癌的发病率为3%～10%。肝切除术虽然移除了肿瘤,但并不能防止肿瘤复发以及解决肝硬化门脉高压症及其带来的相关并发症。1963年,肝移植之父Starzl开展世界上第一例原位肝移植术以来,经过50余年的不断探索、发展和进步,新型抗排斥药物的问世,当代肝移植无论从技术层面,还是从围手术期管理,都已取得巨大的进步,肝移植在各种终末期肝病的治疗中的地位已经得到全世界的公认。肝癌是肝移植的主要适应证之一特别是小肝癌或早期肝癌。尽管肝移植可能是治疗肝癌的众多方法中最有效和最彻底的,由于优缺点都显而易见,因此学术界仍存在许多争议。早期肝移植由于没有合适的标准,移植后的远期效果很差。由于病人术后早期出现复发,人们一度对肝移植治疗肝癌丧失信心。复发通常在术后2年内,且常见的复发部位是移植肝,其原因可能是手术前已经有微小病灶的转移。1996年Mazzaferro提出肝癌行肝移植的Milan标准,具体内容为：①单一结节直径≤5cm；②多结节≤3个,每个直径≤cm；③无大血管浸润及肝外转移。符合Milan标准的肝细胞癌患者肝移植术后4年生存率和无瘤生存率分别为85%和92%,不符合米兰标准者分别为50%和59%。这些结果证实对小肝细胞癌病人在术前进行严格选择后,生存率几乎等于非恶性疾病进行移植后的生存率。Milan标准为全世界各移植中心所验证和认可,取得良好的远期治疗效果,成为肝癌肝移植的金标准。随着全世界各移植中心对肝癌肝移植纳入标准的不断的探索,很多学者认为Milan标准可能过于严格,有文献报道此标准会使27%-49%的肝细胞癌患者丧失肝移植的治疗机会[9]。世界各移植中心不断探索肝癌行肝移植的纳入标准并认为应适当放宽Milan标准并提出符合本国的肝癌肝移植纳入标准,如Yao等提出的UCSF标准,获得与Milan标准同样的结果[5,10,11],具体内容为：①单一肿瘤≤6.5cm；②多肿瘤≤3个,每个直径≤4.5cm,累计肿瘤直径≤8cm；③无大血管浸润及肝外转移。UCSF标准让更多肝癌患者纳入移植标准,但缺点是未考虑到肿瘤生物学行为等重要预后因素。浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心郑树森院士结合大量肝癌肝移植的基础和不断积累临床经验,提出符合我国肝癌肝移植纳入标准的“杭州标准”,具体内容为：①肿瘤没有大血管侵犯和肝外转移；②所有肿瘤结节直径之和≤8cm；或所有肿瘤结节直径之和大于8cm,但是满足术前AFP水平<400ug/L且组织学分级为高、中分化。符合“杭州标准”的肝癌患者肝移植后1年生存率超过90%,5年生存率及无瘤生存率分别达到为78.3%和69.7%,获得良好的远期效果[12]。这些结果与符合Milan标准的结果无明显差异[13,14]。杭州标准超越了米兰标准,并在考虑了影响预后的多个危险因素的基础上安全地扩大了Milan标准,使更多的肝癌患者能接受肝移植。杭州标准不仅考虑了肿瘤的大小,更重要的是将肿瘤的生物行为学特点作为肝癌能否行肝移植的依据,是肝脏移植的可靠适应症。对于小肝癌的治疗选择,目前仍存在着许多争议。尽管大量研究认为肝移植对于符合Milan标准肝细胞癌或早期肝癌,尤其是合并肝硬化及肝功能差的患者,是最佳的选择。肝移植去除了肿瘤主体、镜下微小肿瘤病灶及硬化的肝组织,植入功能良好正常的肝脏。回顾性研究发现早期肝癌肝移植术远期疗效优于肝移植术。因为早期肝癌肝移植相对于肝癌切除术,有较低的肿瘤复发率,甚至有可能达到长期无瘤生存。入选标准的不科学的扩大会使更多人能够有机会行肝移植术,但同时也带来了术后更高的肿瘤复发率。术前的降期治疗可使超出Milan标准的肝癌患者到达移植标准。尽管现在采用边缘供体、活体供体、减体积肝移植、劈离式肝移植术、多米诺肝移植等方式来扩大供体来源,但是仍存在着极大的不平衡。甚至有人建议Child-Pugh A级的早期肝细胞癌者可先行肝切除术,待癌肿复发或肝功能失代偿后再行肝移植术,即“补救性肝移植(salvage liver transplantation,SLT)。当前紧缺的供肝资源极大限制了肝癌肝移植的开展,而且患者在等待供肝过程中,肿瘤仍然不断进展以至于有可能超过了Milan标准,甚至延误治疗时机。对于无肝硬化或虽然存在肝硬化但肝脏储备功能良好的小肝癌,肝癌切除是合适的。行肝癌根治切除术有许多明显优点：手术较移植简单,大多数医院能够实施肝癌切除术,手术成功率较高,风险较低,无需等待供肝而耽误治疗,费用较低,易为患者和家属接受。研究目的：一,评价本院符合Milan标准肝细胞癌患者行肝移植术或肝切除术后的价值和远期疗效,以进一步指导以后供肝资源的合理分配和利用,使更多肝癌患者受益。二,评价引起术后肿瘤复发的危险因素,以期更好的预防术后肿瘤复发。研究材料和方法：本研究收集了2006年1月至2011年12月88例符合Milan标准肝细胞癌患者行肝移植或肝切除术的临床资料,其中肝移植患者33例,肝癌切除患者55例,术后通过长期随访,了解患者生存和复发情况,比较两种治疗方法的生存率及无瘤生存率；对围手术期的12个变量进行单因素分析和Cox回归分析,筛选影响术后肿瘤复发和转移的危险因素。结果：移植组患者1、3、5年生存率与切除组差别无统计学意义(P>0.05)；移植组患者1、3、5年无瘤生存率优于切除组(P<0.05)；肝移植组肿瘤复发率明显低于肝切除组(P<0.05)；单因素分析提示年龄、治疗方式、肿瘤直径、手术持续时间、术中出血、镜下微血管癌栓、肿瘤病理分化程度与肿瘤复发有关。多因素分析提示性别、肿瘤大小、肿瘤病理分化程度、镜下微血管癌栓是影响无瘤生存率的重要预后因素。结论：1.在本院中,符合Milan的肝细胞癌患者行肝移植或肝癌根治切除术后,肝移植患者比肝癌根治切除患者能获得更长的无瘤生存时间。2.肿瘤直径越大、有镜下血管癌栓、肿瘤病理分化程度低的男性患者术后更容易发生肿瘤复发和转移。