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目的：评价经食管超声(TEE)在微创外科先天性心脏病房间隔缺损(Atrial septal Defect，ASD)封堵术中的应用研究。分别于术中封堵前、封堵中和封堵后即刻进行相关超声指标和参数检测。对房间隔缺损的诊断进行再评价、进一步明确封堵治疗适应证；帮助制定治疗方案、选择封堵器型号，实时监测封堵全过程；即刻评估封堵效果并对封堵后血流动力学的变化进行评价。于术后3-5天，利用经胸超声心动图进一步随访观察心腔大小及血流动力学变化；运用组织多普勒成像技术观察封堵前、后右心及室间隔运动、三尖瓣前叶瓣环运动速度、时间及右室侧壁组织运动速度等参数并进行封堵术前后的比较。旨在确定经食道超声在外科微创房间隔缺损封堵治疗术中的应用价值。
方法：通过临床及实验室检查特别是超声心动图筛查选择先天性心脏病继发孔房间隔缺损不适合内科介入封堵但适合于外科微创封堵治疗的患者50例。其中，男性18例，女性32例；年龄15-72岁，平均40.34±18.5岁；体重29-83kg，平均60.44±18.1kg。34例患者(占68％，34/50)房缺大小在34-40mm之间；另外16例(占32％，16/50)为房缺合并房间隔膨出瘤，其中2例(占4％，2/50)为房间隔膨出瘤合并多孔房缺。所有患者均在手术室气管插管全麻下，经右侧胸骨旁第三或第四肋间，于胸壁上做一长约2-5 cm的小切口，进入右侧胸腔，推开肺叶，打开并悬吊心包。按0.5-1mg/kg静脉注射肝素，于右心房壁上用4-Oprolene双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心打孔，置入Amplatzer封堵器及外鞘管并穿过ASD，分别于左心房和右心房内打开左房伞和右房伞，反复推拉封堵器使左右两个伞叶对合，紧贴于ASD四周的房间隔组织上闭合ASD。使用PHlLIPS 4500超声诊断仪，并配以相关体表及食管探头。术中应用经食道超声心动图分别于封堵前、封堵中和封堵后即刻检测相关超声指标参数，采用二维超声心动图，分别于大动脉短轴切面和双房上下腔切面测量ASD的前后径和上下径，如缺损边缘较硬，则封堵器比房缺大4-6mm；如缺损边缘较软，则封堵器比．ASD大8-14mm，以此来选择封堵器型号，于四腔切面测心腔房室大小，用Simpson法测量心室舒张末期及收缩末期容积和心排血量。采用多普勒组织成像技术(TDI)于四腔心切面记录房室瓣环运动幅度。利用食管超声实时监测封堵的全过程，包括封堵器位置是否固定，有无脱落、大小是否适合、房缺边缘有无挤压、有无残余分流以及是否累及房室瓣、冠状静脉窦、与二尖瓣、主动脉瓣距离是否合适、有无血栓、主动脉窦及房壁的破损等情况，确定真正房水平无分流、二尖瓣及三尖瓣功能完好、封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，才可撤除鞘管。
结果：在经食管超声引导下50例房间隔缺损患者中48例封堵器置入获得成功。另2例改用体外循环外科修补术，其中1例巨大房间隔缺损，并且各个切面均无房缺残缘，改用体外循环外科修补术，另1例于术中经食管超声检查再次明确诊断为房间隔缺损合并肺静脉异位引流，立即改为体外循环外科修补术。成功封堵治疗的48例患者均直接根据术中TEE测量参数选择合适封堵器，采用48个36-44型号国产Amplatzer封堵器进行封堵均获成功。术中用TEE检查显示48例患者ASD均获闭合，封堵后即刻用经食管超声测量右心室舒张末期容积(RVEDV)、右心室每搏输出量(RVSV)、右心排血量(CO)分别较封堵前明显减小，有显著差异(P<0.05)；而右心室收缩末期容积(RVESV)变化不明显；左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室每搏输出量(LVSV)、左心排血量(CO)分别较封堵前增加，有显著差异(P<0.05)；而左心室收缩末期容积(LVESV)变化不明显。左室和右室射血分数治疗前后比较无显著变化。术中有5例患者经食管超声心动图显示封堵器边缘存在微量至少量残余分流，术后48小时复查经胸超声心动图，提示2例患者仍存在少量分流，术后3个月随访中1例患者仍有少量残余分流，但同期经胸超声心动图随访显示右心内径较术前明显减小，基本恢复正常水平，肺动脉压力明显减低。术中经食管超声心动图发现1例患者送入输送器时一过性飘带样血栓形成， 1例传送鞘管排气不净，心腔内可见大量气泡回声，均由超声医师提示术者及时处理，避免了并发症的发生。于术后3-5天经胸超声心动图进一步随访观察心腔径大小，与术前比较明显减小；血流动力学指标包括肺动脉瓣口各项速度指标如肺动脉瓣上最大血流速度、平均速度、速度时间积分较术前均显著减小；三尖瓣口E峰流速、三尖瓣反流速度及肺动脉收缩压，与术前比较均显著较小；二尖瓣口E峰流速显著增大；上述指标的比较P值均<0.05。运用经胸超声组织多普勒成像技术观察比较封堵前、后室间隔运动，发现室间隔异常运动明显改善或消失，即在术前室间隔与左室后壁同向运动逆转为与左室后壁反向运动。三尖瓣前叶瓣环组织运动速度、时间与术前比较，收缩期S波的持续时间(TDI-TS)缩短，运动峰值速度(TDI-PVs)降低，有统计学意义；舒张期E波持续时间(TDI-TE)无明显变化；E波运动峰值速度(TDI-PVE)略减低，但无统计学意义。舒张期A波峰值速度(TDI-PVA)明显减低，A波持续时间(TDI-TA)无明显变化。E波起点至A波终点持续时间(TDI-TE-A))无明显变化。用组织多普勒测量右室侧壁基底部(三尖瓣环处)和右室侧壁中部收缩期速度(S)、舒张早期速度(E)舒张晚期速度(A)峰值，与术前比较显著减低。
结论：不适合内科介入治疗的房间隔缺损及房间隔膨出瘤患者可行外科微创封堵治疗，且疗效确切，有诸多优越性，但必需在经食管超声实时引导、实时评价下进行。TEE好比是临床医生的眼睛，外科微创是在小切口下进行的，手术视野相当小，临床医生根本无法探视心脏内部情况，需依靠经食管超声实时监测下进行，观察其封堵器的牢固性及位置是否正确，外科微创封堵的结果需TEE进行评价，没有经食管超声的指导和帮助，单靠外科医生盲堵是无法成功进行的。所以说经食管超声心动图在外科微创封堵治疗包括术前病例筛选、术中超声实时监测引导、术后疗效评价等方面发挥着其得天独厚的优势。