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前言：TME原则的提出使中下段直肠癌的治疗效果有了明显提高，主要体现为局部复发率的降低及保肛率的升高。腹腔镜下的直肠癌手术逐步兴起，目前认为，腹腔镜的中下段直肠癌手术也必须遵守TME原则。由于部分患者肿瘤分期较晚或存在淋巴结转移，TME的切除范围可能不足，需行扩大清扫手术。直肠癌扩大淋巴清扫术后较易出现性功能障碍，而同时患者对直肠癌术后的生理功能和生活质量提出了更高的要求。在直肠癌扩大淋巴清扫术时保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation PANP)原则的导入，使直肠癌术后泌尿生殖功能得到了合理的保护。将腹腔镜下直肠癌根治术的微创性，TME原则的根治性及PANP原则对术后泌尿生殖功能的保护性完善结合，是人们关注的热点。本文拟对接受腹腔镜下PANP手术(L-PANP)的患者与传统开腹PANP手术(O-PANP)的患者进行研究，重点对比腹腔镜下PANP手术对患者排尿功能、性功能的保护效果及评价方法，探讨腹腔镜下PANP手术的必要性、根治性、安全性，结合患者资料及尸体盆腔解剖结果探讨腹腔镜下PANP手术的分型、手术技巧及应用解剖。
目的：与传统开腹PANP手术对比，探讨腹腔镜下PANP手术的效果、可行性，研究腹腔镜下PANP手术应用解剖和手术技巧。
方法：按一定条件筛选于2005年11月1日至2007年10月31共2年期间在我院接受治疗的中低位直肠癌患者，共139例，按患者术前选择意向非随机分为两组，研究组为L-PANP63例；对照组为O-PANP76例。两组患者在平均年龄、性别分布、术前膀胱逼尿肌收缩力状态、肿瘤位置、手术方式、单项T分期、术后病理分期等指标方面差异无显著性(P>0.05)。两组患者分别行L-PANP及O-PANP手术，手术分型和安排、围手术期处理及术后放化疗方案采用同一原则。通过对比两组患者手术方式、手术学指标、并发症指标、根治性指标等数据，分析L-PANP手术的根治性、安全性；通过对患者排尿功能变化的随访、手术前后尿流动力学检查等，评估两种手术对患者排尿功能的影响；通过随访患者手术前后性功能情况(男性以勃起和射精功能为评价指标，女性以性快感及性交时疼痛为评价指标)，评估两种手术对患者性功能的影响；通过男性尸体盆腔解剖研究结果及L-PANP手术腔镜下解剖层次的剖析、记录及总结，研究L-PANP的手术经验及技巧。
结果：在手术出血量、术后镇痛需求率、肠功能恢复时间、进食流质时间和下床活动时间等方面，L-PANP组均明显优于O-PANP组(P<0.01)； L-PANP组手术用时多于O-PANP组(P<0.01)：手术并发症、术后1年生存率、1年盆腔局部复发率方面两组无统计学差异(P>0.05)。术后10天时，行L-PANP组I型及II型术式患者膀胱逼尿肌收缩力下降程度小于O-PANP组同型术式患者(P<0.05)，但行III型术式者则无差别；术后1个月时，L-PANP组各型术式患者膀胱逼尿肌收缩力下降程度均小于O-PANP手术同型术式患者(P<0.05)。男性患者在术后2个月勃起及射精功能分级方面，L-PANP组的I型PANP手术优于O-PANP组同型术式患者(P<0.05)，II型及III型术式两组对比无统计学差异；女性患者在术后6个月性快感分级方面，L-PANP组的I型PANP手术优于O-PANP组同型术式患者(P<0.05)，II型及III型术式两组对比无统计学差异；而术后6个月性生活时出现疼痛的情况方面，L-PANP组与O-PANP组各型均无统计学差异。
结论：在腹腔镜下行PANP手术是安全而可行的。相比传统开腹PANP手术，除手术时间略长外，其在安全性、根治性症方面并不逊色，并未增加手术并发症，而在微创性及保护患者盆腔自主神经功能方面有优势。尿流动力学检测法有助于准确的判断患者排尿功能的变化。术前肛门指检，全面了解肠镜、MRI/CT资料，有助于术前拟定PANP的分型术式。熟悉直肠周围组织的解剖结构及层次，特别是熟悉盆腔自主神经的解剖位置对L-PANP的手术操作有着重要的作用。腹腔镜下行PANP手术I型术式时，保证肾前一骶前筋膜的完整性是保护神经的基础，其他几个必须注意的要点是：离断肠系膜下动脉处必须距离根部2cm左右钳夹；沿直肠后壁弧形向前、紧贴肠壁离断侧韧带；分离直肠前壁时，保证前方器官包膜及Denonvillier筋膜完整。