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研究背景与目的从20世纪80年代开始腹腔镜首次用于阑尾,胆囊切除,并使腹腔镜胆囊切除(LC)发展成为胆囊切除的标准术式。经过20多年的发展,腹腔镜手术因创伤小、术后疼痛轻、恢复快,术后腹腔镜粘连轻等优点,腹腔镜手术逐渐被医生及患者接受,成为一种新的手术方式被广泛的应用于肝胆、胃肠、妇科及泌尿外科等腹部疾病。但是,随着腹腔镜手术的广泛应用,手术例数的增多,也逐渐认识到腔镜手术也有着本身的缺点及与腹腔镜手术密切相关的并发症。腹腔镜手术并发症:穿刺出血、皮下气肿、热损伤、下肢深静脉血栓(DVT)等。而其中深静脉血栓的形成是一个潜在的致死致残的并发症,在肝胆、妇产、胃及泌尿外科等开展腹腔镜手术的疾病都有术后发生深静脉血栓的报道,但发生率各家报道差异较大。文献报道在手术前后常规进行血栓预防的情况下,腹腔镜胆囊切除术后有症状或体征的下肢DVT发生率约为0.3%～0.68%,而无症状的DVT的发生率则明显增高,甚至可高达55%。也有研究认为腹腔镜手术后患者的静脉血处于高凝状态。而相反,有人则认为在结直肠手术切除后传统的开腹手术深静脉血栓发生率比腹腔镜手术切除者高,但是两组比较无显著性差异。因此目前对腹腔镜手术与传统开腹手术两种术式术后DVT的结论有三种:1、腹腔镜手术对于DVT的发生是一种保护因素,较开腹手术有利于减少DVT的发生。2、腹腔镜手术对于DVT的发生是一种危险因素,较开腹手术增加DVT的发生可能,要求围手术期常规给予抗凝措施。3、腹腔镜手术同传统开腹手术比较无显著性差异,未显著增加对血凝状态的影响。结论相互矛盾。目前对于发生深静脉血栓的原因已经十分清楚,1946年Vichow就总结静脉损伤、血流缓慢及血液的高凝状态是造成深静脉血栓学成的三大因素,他们最终的结果即是造成静脉管内形成血栓。由于围手术期发生深静脉血栓的诱因较多,如手术本身的创伤、手术的方式及疾病本身影响(如恶性肿瘤的裂解物)、年龄(60＞岁)、肥胖(BMI＞30kg/m~2)、合并有心肺疾病等多种危险因素,都有可能增加深静脉血栓发生的可能。因此手术后发生深静脉血栓可能是一种或者多种因素共同诱发的结果,鉴别何种因素为直接因素是十分困难的。本研究拟以胃肠手术患者为观察对象,观察腹腔镜胃肠手术者围手术期的血凝状态的变化,并与开腹患者围手术期血凝状态相比较,探讨腹腔镜胃肠手术后同开腹手术比较是否增加对患者血凝状态的影响,进而形成DVT,评价腹腔镜胃肠手术的安全性。资料与方法1、收集2008年4月至2008年10月,共69例胃肠手术患者。2、病例纳入标准:患者既往无深静脉血栓(deep vein thrombosisi,DVT)或肺栓塞(pulmonary embolism,PE)史、3个月内无下肢手术史、无IBD病史、BMI≤30kg/m~2、无出血性或凝血功能障碍性疾病、无糖尿病及无严重的肝病、无充血性心脏病、心肌梗塞及脑梗塞病史。女性患者6个月内未服用过雌激素或避孕药物。所有患者未使用任何抗凝及促凝药物。术前检查肝功能、凝血四项、血糖在正常范围内。年龄大于70岁患者常规行超声心动(射血分数＞55%)及肺功能检查正常。术后未出现严重感染或并发症。3、69例患者根据手术方式分为为腹腔镜组与开腹组,两组患者术前1天、术后1h、术后24h及术后72h等时间点抽取静脉血。4、各时间点抽取的样品,经过预处理后送检验科,用ELISA(酶联免疫吸附试验)检测D-Dimer、APTT及PT的值并记录。5、所得结果制成数据表及数据图,应用SPSS13.0统计软件对数据分析显著性处理。6、出院后以复诊形式随访一月。结果1、比较开腹组术前后凝血指标的变化:术后1h,24h,72h的D-Dimer同术前比较有显著性差异(P值分别为0.000,0.000,0.000),术后72hAPTT同术前比较有显著性差异(P=0.011),术后lhPT同术前比较有显著性差异(P=0.001)。2、比较腹腔镜组术前后凝血指标的变化:术后1h、24h及72hD-Dimer同术前比较有显著性差异(P值分别为0.000,0.000,0.000),术后各时间点APTT同术前比较无显著性差异(P值分别为0.493,0.133,0.417),术后各时间点PT同术前比较有显著性差异(P值分别为0.000,0.000,0.001)3、腹腔镜组与开腹组各时间点的凝血指标对比:(1)术前1天,D-Dimer比较无显著性差异(P=0.772);APTT无显著性差异(P=0.060);PT比较无显著性差异(P=0.102)。(2)术后1h,D-Dimer比较无显著性差异(P=0.786);APTT比较有显著性差异(P=0.001);PT比较无显著性差异(P=0.586)。(3)术后24h,D-Dimer比较无显著性差异(P=0.702);APTT无显著性差异(P=0.322);PT比较有显著性差异(P=0.036)。(4)术后72h D-Dimer、APTT、PT比较均无显著性差异,(P值分别为0.952,0.742,0.185)。4、腹腔镜组平卧位与截石位组比较:两组术前、术后1h、24h及72hD-Dimer各时间点相互比较无显著性差异(P值分别为0.556,0.556,0.592,0.375);术前APTT比较无显著性差异(P=0.333),术后1h、24h及72h比较无显著性差异(P值分别为0.385,0.671,0.335);术前PT比较无显著性差异(P=0.124),术后1h、24h及72h比较无显著性差异(P值分别为0.855,0.173,0.299)5、气腹时间(腹腔镜组手术时间＞120min)与气腹时间(≤120min)比较:两组术后24hD-Dimer有显著性差异(P=0.031),72hAPTT比较有显著性差异(P=0.045)6、两组患者随访一月,未见有临床症状或体征的下肢DVT。结论1、腹腔镜与开腹手术后均处于高凝状态,腹腔镜可能更显著。2、腹腔镜手术同开腹术式比较未显著加重对血凝状态的影响。3、气腹与体位的共同作用未显著增加对血凝状态影响。4、气腹时间(腹腔镜手术时间)越长对血凝状态影响可能更明显。