论文部分内容阅读
目的:通过对骨科手术七氟烷复合麻醉和异丙酚复合麻醉后的观察,探讨七氟醚/异丙酚对老年骨科手术全麻后的认知功能和清醒质量的影响。方法:1研究对象:全麻下行骨科手术老年住院患者60例,入选标准:年龄≥65岁, ASAⅡ～Ⅲ级,体重指数（Body Mass Index,简称BMI）正常。其中男32例,女28例。年龄65-82岁（74±8）岁;简易智能量表MMSE评分≥24分.其中高血压病20例,糖尿病11例,剔除标准:简易智能量表MMSE评分<24分;患有确诊的中枢神经系统疾病和心理疾病;长期服用镇静药物或抗抑郁药物;有严重的肝衰或慢性肾衰;文盲或在语言上无法与医师有效交流者及中途失访者。2术前准备:由专门受过培训的测试者在术前了解患者一般情况包括受教育情况、老年慢性系统疾病等,进行MMSE测试评分,并做好相关解释工作。患者术前避免使用影响认知功能的药物,如东莨菪碱、阿托品等。随机分为S组（七氟烷组,n=30）和P组（丙泊酚组,n=30）。入室后即用麻醉监护仪连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）,平均动脉压（MAP）和脉搏血氧饱和度（SPO2） ,记录患者入手术室安静3分钟后的数值作为麻醉诱导前的基础值。手术中使用麻醉气体监测仪监测呼末二氧化碳分压（PETCO2）及呼气末七氟烷浓度。开放上肢静脉液路,3麻醉诱导:两组麻醉诱导时先静注静注咪达唑仑（力月西）0.15～0.2mg/kg,（血浆浓度达500ng/kg）后,静注芬太尼（小手术按体重1～2ug/kg;大手术按体重2～4 ug/kg）;S组麻醉诱导前排空蓄气囊,氧流量调至6L/min,七氟醚挥发罐刻度调至6%,预充气体45s,使蓄气囊鼓起。嘱患者深呼吸,在患者1次最大呼气后将面罩扣紧面部,嘱患者继续深呼吸,待患者对语言呼叫无反应及睫毛反射消失后,静脉注射顺阿曲库铵0.3mg/kg,行快速诱导气管插管。P组诱导时氧流量调至1.5L/min,扣紧呼吸面罩,静注异丙酚0.5～1mg/kg,ASAⅢ级病人的给药速率应更低,每10秒约2ml（20mg）。待患者意思丧失后静注顺阿曲库铵0.3mg/kg,扣紧面罩机械通气3-4分钟,感觉下颌松弛,进行快速诱导气管插管,两组插管后接麻醉机行间歇正压通气（IPPV）。麻醉维持: S组吸入七氟烷复合瑞芬太尼0.25～1μg/（kg·min）,七氟烷维持呼末气体浓度在0.5～1 MAC,P组静脉泵入丙泊酚(4～8mg·kg-1·h-1)复合瑞芬太尼0.5～1μg/（kg·min）。术中静脉输注乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉注射液10～12ml·kg-1.h-1。两组术中间断静脉注射顺阿曲库铵0.15mg.kg-1维持肌肉松驰。当术中出血量大于500ml时,及时输注浓缩红细胞和冰冻血浆。4术中管理:观察麻醉深度用双频脑电指数（BIS）监测,维持BIS值在45～55之间波动。当术中平均动脉压升高或降低的幅度超过基础值的20%时,S组首先增加或降低七氟烷吸入浓度,P组首先增加或降低丙泊酚泵入速度。超过两分钟仍无法控制血压,给予相应的药物处理:当平均动脉压（MAP）升高幅度超过基础值20%,缓慢静注10-50 mg乌拉地尔针剂,监测血压变化,降压效果应在5分钟内即可显示。若效果不够满足,可重复用药;当平均动脉压（MAP）减低幅度超过基础值20%,皮下或肌内注射一次15～30mg麻黄碱（0.5-1支）,或者多巴胺20㎎加入5%葡萄糖注射液200-300ml中静滴,开始时按75-100ug/分滴入,以后根据血压情况,可加快速度和加大浓度,但最大剂量不超过每分钟500ug。当心率低于50次/min,静注成人静脉注射阿托品0.3～1mg,按需可1～2小时一次,最大量为2mg（4支）;当心率高于120次/min,静注成人先静脉注射艾司洛尔负荷量:0.5mg/kg/min,约1分钟,随后静脉点滴维持量:自0.05mg/kg/min开始,4分钟后若疗效理想则继续维持,若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg/min的幅度递增。维持术中心率、血压波动不超过基础值的20%。手术结束30分钟前停止静注肌松药;手术开始缝皮,停止七氟烷或异丙酚使用;缝皮结束即停止瑞芬太尼输注。拔管指征为:能听清楚口头指令并能用动作回应、能够睁开眼、自主呼吸频率16～25次/分、潮气量350 ml以上以及在不吸氧时SP02不低于90%。5术后详细记录睁眼时间,拔管时间及应答时间。拨出气管导管后,观察病人完全清楚后送回病房。手术后患者应用经静脉自控镇痛（PCIA）,方法为芬太尼20ug·Kg-1溶成100ml溶液,采用采用视觉模拟评分法由患者自主计算VAS评分来观察镇痛效果。疼痛程度分为0～10分（0分为无痛,10分为剧烈疼痛）。记录手术时间,麻醉时间,出血量。于麻醉诱导前及拔管后24h,72h均应用MMSE测试方法评价其认知功能。简易智力状态检查中正常与不正常的分界值与受教育程度有关;文盲（未受教育）组17分;小学（受教育时间<6年）20分;中学或以上（受教育时间<6年）组24分。结果:两组患者年龄、性别、体质量、手术时间、麻醉时间和麻醉药用量（除异丙酚和七氟烷外）均无显著差异（P>0.05）;两组患者术后苏醒时间、拔管时间和拔管后语言应答时间差异无显著性（P>0.05）,术后24hP组和S组分别有6例和4例患者MMSE评分低于24分,72h后评分均>24分。两组病人拔管后24小时的MMSE值均明显降低,两组患者72hMMSE值恢复至术前水平,两组之间比较无差异性。结论:七氟醚与丙泊酚在老年髋部手术麻醉后的早期认知功能下降,3天后基本恢复正常,但两药对患者术后清醒质量的影响无差异,七氟醚麻醉中血流动力学更平稳。