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医疗保障制度作为社会保障制度的有机组成部分,越来越成为政府所关注的领域,政府在此领域的作用也越来越重要。中国于2009年开启的以“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”为总目标的新一轮的医疗改革;美国2010年奥巴马总统签署《平价医疗法案》,开启以实现“全民医疗保险”为目标的医疗改革。在相同的国际经济大背景下,当欧洲福利国家对社会保障制度做“减法”之时,中美两国都力图对医疗保障制度进行“加法”改革。本论文从历史的维度、财政的角度,对两国的医疗保障发展历史进行细致的考察和研究,追根溯源,得到符合历史发展规律的结论。本论文截取中国和美国1912—2012年一百年的医疗保障历史作为研究对象,以财政学基本理论和社会保障学基本理论作为指导,综合运用比较研究方法、历史与逻辑相结合的方法、定性与定量相结合的方法,分别对中国政府以及美国政府在医疗保障领域发挥作用的历史进行追溯,总结两个国家一百年医疗保障历史的特征,然后对中美两国医疗保障进行异同比较,并通过构建差距模型进行差异化分析,最后得出本论文的结论,并提出政策性建议。论文内容由八章构成。第一章是导论部分,提出本研究的现实背景和理论背景进行概述,明确本文研究的核心问题及其理论、现实意义,介绍论文的研究方法和结构安排。第二章是文献综述部分,分别对国内外1912—1949年中国医疗保障研究现状、1949—2012年中国医疗保障研究现状、1912—2012美国医疗保障研究现状以及中美医疗改革比较分析研究现状进行综述。第三章至第七章是论文的主体部分:其中第三章分析1912—1949年中华民国时期的医疗保障;第四章分析1921—1949年中国共产党政权领导下的医疗保障;第五章分析1949—2012年中华人民共和国的医疗保障;第六章分析美国1912—2012年医疗保障;第七章是对中美医疗保障的比较分析。第八章是论文的结论和政策性建议部分。通过比较1912—2012年中国和美国各自一百年医疗保障历史的特点,以及对中国和美国1912—2012年各自一百年的医疗保障历史进行异同比较后,论文得出以下五个结论:一、政府财力是提供良好医疗保障的必要条件1912—1949年中华民国主要因为财政能力的薄弱导致医疗保障法规与实践相悖的历史,1921—1949年中国共产党政权由于财力微弱只能依靠走群众路线的医疗保障历史,都说明了医疗保障的提供需要坚实的物质基础,其水平的高低、覆盖范围的大小要与当时的经济发展水平相匹配,并与政府的强大财力支持密切相关。二、政府财力和政府责任兼备才能提供良好医疗保障拥有雄厚的经济基础和规模巨大的财政收入并不一定能提供良好的医疗保障,关键是要看政府能否把追求社会公正和平等作为政治责任和目标。政府的负担比例是政府责任意识的一个重要体现。中国计划经济时期,政府虽然财力微薄,但是政府却负担了医疗卫生总费用的大部分,个人只需要负担20%多。改革开放以后,政府虽然财力变得相对雄厚,政府对医疗卫生总费用的负担比例却持续走低,在1978—2009年期间有17年政府的负担比例在20%以下。相对比的是,个人负担却持续走高,在1978—2009年期间有12年个人负担比例超过50%。直到2009年之后,政府再次承担起建立和谐社会的重担,国务院印发《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,全民医疗保障的目标才逐步得以实现。美国的医疗保障历史也说明了同样一个问题。在美国,虽然政府提供了医疗照顾制度和医疗救助制度两大公共医疗保障,并对雇主保险采取税收豁免的政策,但是在私人市场占据主导地位的医疗保障领域,由于信息不对称和不完美的委托代理关系,国家的这些公共医疗福利项目的红利大部分被医疗供方所攫取。另外,保险市场的逆向选择,也造成了无保险人群的扩大。医疗保健所具有的独特的外部性和道德风险使得无保险人群的扩大成为美国医疗保障领域最难以忍受的顽疾。美国历届政府一直没有放弃过各种试图扩大医疗保障覆盖面和控制医疗费用的努力,但这条改革的道路历经曲折走了一百年。2010年奥巴马医疗改革是一百年来最具决定性的胜利,全民医疗保险是美国政府一百年来对此领域的私人市场最重量级的一击。因此说,只有政府在明确了其责任,并拥有足够的财力的前提下,始终认清医疗保障对社会福利提高的重要作用,才能够把医疗保障作为准公共产品充分地提供给国民。三、中美两国政府在医疗保障百年历史中的作用是“殊途同归”中国于2009年开启的以“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”为总目标的新一轮的医疗改革,美国2010年以奥巴马总统签署的《平价医疗法案》为标志的以实现“全民医疗保险”为目标的医疗改革,在相同的欧洲国家做福利减法的国际大背景下,两国政府对医疗保障进行加法改革,这并不是偶然,而是历史的必然结果。中美两国可以说是“殊途同归”。中国所走的道路从计划经济时期的国家主导模式到改革开放后尤其是20世纪90年代后的市场主导模式,然后回归到2009年新医改后的政府主导模式。美国所走的道路则是市场力量一直占据主导地位、政府一直试图通过各种扩大覆盖面以及降低成本的立法和改革去约束市场,再到2010年《平价医疗法案》签署,政府终于在为向国民提供医疗保障不懈努力后取得百年来最大的成绩。四、中美医疗保障史证明了基本医疗保障必须作为准公共物品提供给所有公民的理论2009年实施中国新一轮的医疗卫生改革的最基本原则就是重塑政府在医疗卫生领域,尤其是公共产品提供方面的作用,标志着结束了中国前20年来主要依靠市场的做法。美国2010年签署、2012年实施的《平价医疗法案》目标就是要为全美国人提供医疗保险,从而结束了美国从1912年西奥多·罗斯福倡导全民保险开始的一百年的曲折历史,也结束了美国医疗保障百年历史中私人市场一方称霸的局面。另外,要强调“基本”的医疗保障才是政府应该提供给全体公民的准公共产品,高层次的医疗保险待遇则应该交给市场。无论是中国政府还是美国政府,所致力的医疗改革正是为国民提供“基本”的医疗保障服务。五、中国的医疗改革具有制度上的优势中国作为强调权力集中的单一制国家,相比强调权力分散的联邦制的美国,在医疗保障改革中具有制度上的优势。20世纪90年代以后中国的医疗改革虽然并没有取得根本性的进步,但是在改革的推行过程中所受到的阻力,绝对不像在美国一百年的医疗改革历史中所受到的阻力那么大。即便在2009年触及利益面相对较广的新一轮改革中,政府所冲击的利益相关者也主要是行政垄断背景后的利益集团,所以实际上中国新医改要“革”的是政府自己的一部分“命”,因此中国的改革需要的是政府具有足够的勇气和决心。而在实行联邦制的美国,政府推行医疗改革的进程要缓慢的多,这从美国推行全民医疗保险一百年失败的历史就可见一斑。美国政府在推进改革的过程是政党之间、政府与国会之间、政党与利益集团之间、国会与利益集团之间等各方混战的过程。因此说,中国的医疗改革具有制度上的优势。通过对中国和美国的财政收支的差距分析、政府医疗卫生支出与医疗卫生费用的差距分析、人均医疗卫生费用的差距分析以及婴儿死亡率和期望寿命差距分析,对当前中国正在进行的医疗保障改革提出以下政策性建议:一、履行政府公共职能中国政府在认清医疗保障的准公共产品性质后,需要进一步加大医疗保障资金投入力度,真正承担起政府的责任,履行政府的公共职能。二、增加政府医疗保障支出对医疗产品需求的影响政府应该设计完善的医疗保障制度和直接增加医疗保障支出,使个人享受到较好医疗服务的同时,相应减轻个人医疗费用的负担。即:在保持医疗行业发展的同时,逐步培养人们对医疗产品的消费需求,当我国人均GDP达到一定水平后,人们自然而然地会增加对医疗产品消费的更大需求。三、加大政府医疗卫生支出中对母婴健康的投入建议政府在广大农村的医疗保障中强制推行将生育保障与医疗保险合并,使母婴得到更高水平的保障。随着中国计划生育政策的变化,“二孩”将为中国未来的经济发展提供更多的劳动力,而进一步降低婴幼儿死亡率是达到这一目标的有力保障,也是从根源上提高劳动力素质的重要举措。本研究的创新之处主要体现在以下三个方面:一、研究范围的创新本论文对1912—2012年中国的医疗保障历史和1912—2012年美国的医疗保障历史进行全面系统的整体研究,再现中国和美国各自一百年的医疗保障历史原貌。二、研究内容的创新本论文在回溯中美两国一百年医疗保障历史的基础上,对两国医疗保障历史的特点进行比较。然后,分别对中美医疗保障在内容、医疗保险作用演变、中国的公费医疗和劳保医疗与美国的雇主保险、医疗费用以及医保覆盖面的异同进行比较。最后通过设计差距模型进行中美医疗保障差异化比较。三、研究视角的创新从财政的视角考察百年以来政府在医疗保障领域的作用,探寻医疗保障立法和医疗保障实践相悖的根源,并由一百年的历史史实进一步印证了“基本医疗保障是准公共产品”的理论。总结出中美两国“殊途同归”的医疗保障发展路径,进一步印证了政府应该在医疗保障领域肩负主要责任。