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[背景与目的]
肾间质纤维化是各种进展性肾脏疾病的病理变化特征，是导致终末期肾功能衰竭的最终共同通道。肾小管间质纤维化表现为肾小管萎缩、肾间质淋巴单核细胞浸润和纤维化，是反映肾功能下降严重程度和判断预后的重要指标。早期肾间质纤维化可以完全逆转，研究肾小管间质纤维化对于揭示慢性肾功能衰竭的机制有重要意义。肾间质纤维化的发生机制非常复杂，目前尚未完全阐明，在众多的促进肾间质纤维化的因子中，单核细胞趋化蛋白monoeytechemoattractantprotein(MCP1)、转化生长因子transforminggrowthfactor(TGF)-β1mRNA和血管紧张素II(AngII)等的作用越来越得到重视。氯沙坦是一种AngII受体拮抗剂(angiotensinreceptorblockade，ARB)，对AT1受体具有高度选择性，在受体水平特异性地拮抗循环或局部组织的AngII。氯沙坦能降低体循环和肾小球毛细血管内压力、改善高血压的血流动力学，减少血流剪切力(SS)引起的TGF—β1表达增强，减少AngII介导的TGF—β1生成增加，减少肾组织中MCP1的表达从而减少巨噬细胞和单核细胞的浸润，减少ECM的沉积等，改善炎症状态，延缓肾间质纤维化。ARB通过降低肾小球毛细血管跨膜压及直接减小毛细血管内皮的窗孔降低滤过膜的通透性，从而减少尿蛋白，减轻肾间质纤维化。ARB直接对炎症细胞和细胞因子的影响，是该类药物具有抗炎和抗纤维化的重要作用途径。20世纪80年代，大量动物实验表明阻断RAS系统可以减轻肾间质纤维化。近十年许多大型临床试验从循证医学的角度也表明了阻断RAS系统可以延缓肾功能衰竭的发展，但是选用常规剂量ACEI或ARB并不能完全阻止所有患者肾功能的恶化，一部分病人将不可避免地进入终末期肾病。已有资料表明，阻断RAS系统的强度即使用大剂量ACEI或ARB可以更好地起到肾保护作用，氯沙坦和其他ARB一样在保护肾功能方面，其重要的作用还在于其独立于降压作用之外的非血流动力学效应，如通过多种途径减轻肾间质纤维化的发生和发展。而且其中一些实验显示ARB的作用和剂量有关，探讨肾保护的合适剂量及常规剂量、大剂量和超大剂量ARB的作用差异的机制成为当前肾脏病学研究的热点。为此，本实验以单侧输尿管梗阻(UUO)大鼠模型为研究对象，初步探讨大剂量及超大剂量氯沙坦能否优于常规剂量，起到更多的肾脏保护作用，为临床开辟新思路。
[方法]
选择清洁级健康雄性Sprague—Dawley大鼠90只，体重180～200g，随机分为5组：假手术组18只、UUO组18只、常规剂量氯沙坦组(50mg/kg/d)(L50)18只、大剂量氯沙坦组(200mg/kg/d)(L200)18只、超大剂量氯沙坦组(500mg/kg/d)(L500)18只。麻醉后打开腹腔，双结扎左侧输尿管；假手术组大鼠只打开腹腔不结扎输尿管。各药物治疗组均于术后第三天开始用相应药物等量灌胃。假手术组和UUO组以等量生理盐水灌胃。术后第7、14和21天测鼠尾动脉血压，处死前一天单只置于代谢笼内收集24h尿液。每组各杀6只，开胸心脏取血作血清生化检查。取左侧部分肾组织于4％多聚甲醛固定，石蜡包埋；其余肾组织液氮冷冻，-80℃保存，待行RT—PCR。24小时尿蛋白(Upro)采用全自动生化仪测定。鼠尾袖带血压(TCP)采用RBP—1B测压系统，测量大鼠在安静、清醒状态下的尾动脉压，测定3次，取其平均值。开胸心脏取血，采用美国强生公司VITROS950干化学分析仪作血清生化检查。石蜡切片行HE、Masson染色，动态观察肾脏病理学变化，评定各组大鼠肾小管损害百分比、肾间质纤维化程度。免疫组化法测定肾间质中MCP—1的变化，应用图像分析系统进行定量分析结果。逆转录聚合酶链反应(RT—PCR)检测肾脏MCP-1、TGF—β1mRNA的变化。应用SPSS10.0统计软件对实验数据进行统计学处理。计量资料以-x±s表示，均数的多组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)，P<0.05为差异有统计学意义。
[结果]
随着梗阻时间延长，各时间点UUO组血压较其余各组显著升高(P<0.05)，三治疗组与假手术组之间差异无显著性(P>0.05)。
各时间点血清BUN、SCR、血钾测定，三治疗组与假手术组、UUO组之间差异无显著性(P>0.05)。
早期各组24小时尿蛋白无显著差异，随着梗阻时间的延长，UUO组24hUpro较其余各组显著增多(P<0.05)，术后第21天，L200组较L50组尿蛋白排泄显著减少(P<0.05)，L500组较L200组尿蛋白排泄显著减少(P<0.05)。
光镜下观察，HE及Masson染色Sham组未见异常。各组各时间点大鼠肾脏肾小球均无明显病理改变。UUO模型早期肾小管扩张不明显，可见肾间质炎症细胞局灶浸润，肾间质宽度增加；第7天肾小管明显扩张，上皮细胞变性、水肿、甚至坏死，肾间质炎症细胞浸润增多，间质宽度明显增加，偶见萎缩肾小管；第14天上述病变加重，可见弥漫的肾小管基底膜增厚皱缩，小管基底膜不同程度断裂，皮质及外髓萎缩的肾小管较多，间质中大量淋巴单核细胞浸润，纤维化较明显。第21天大量肾小管上皮细胞坏死萎缩，弥漫的单核、淋巴细胞浸润、大量成纤维细胞增生及胶原纤维化形成。Masson染色可见UUO组术后7天肾小管扩张，肾间质宽度增加，胶原纤维增加，染色加深；此后，病变逐渐加重。各治疗组肾小管损害和肾间质纤维化程度显著减轻(P<0.05)。并且，L500和L200组肾小管损害百分比和肾间质纤维化分值显著低于L50组(P<0.05)。
MCP1免疫组化染色观察Sham组肾间质仅偶见个别MCP1表达。UUO模型建立后，随着疾病进展，MCP1浸润逐渐增多，主要集中在肾小管上皮细胞和肾间质处。各时间点三治疗组MCP1浸润显著少于手术组(P<0.05)。随着治疗时间延长，L500组、L200组较L50治疗组能更有效的抑制MCP1浸润(P<0.05)。
随着病程进展，RT—PCRUUO组MCP1和TGF-β1mRNA表达均逐渐增强。各组氯沙坦治疗组显著抑制MCP1和TGF—β1mRNA表达，各时间点表达显著低于手术组(P<0.05)，并且L500组和L200组较小剂量L50治疗组表达明显减弱(P<0.05)。
[小结]
1.UUO大鼠血压增高，尿蛋白增多，氯沙坦能有效降低UUO大鼠血压、减轻尿蛋白，随着梗阻时间的延长，超大剂量治疗组较大剂量和常规剂量治疗组能更显著降低尿蛋白；各组各时间点之间血清BUN、SCR、血钾差异无显著性，各治疗组药物耐受性良好，未发现有低血压、高血钾等不良反应。
2.UUO大鼠肾间质炎性细胞浸润，肾小管扩张、萎缩、坏死，肾间质宽度增宽，肾间质纤维化，氯沙坦能减轻肾小管损害及间质纤维化程度，大剂量和超大剂量治疗组与常规剂量治疗组相比，能更显著地减轻肾小管损害及间质纤维化程度。
3.三组氯沙坦治疗组下调MCP1、TGF—β1的表达，大剂量和超大剂量治疗组与常规剂量治疗组相比，下调更明显，提示ARB防治肾间质纤维化可能是通过抑制MCP1、TGF—β1表达而发挥作用，且有一定剂量依赖关系。
[结论]
1.应用血管紧张素II受体拮抗剂可以防治肾间质纤维化的发生、发展。
2.ARB防治肾间质纤维化的作用有一定剂量依赖关系，上述结果可为临床使用ARB最佳合适剂量提供一定实验依据。