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1前言结直肠癌(Colorectal Caner)是全世界第三大常见的恶性肿瘤，在发达国家位列第二位，仅在欧洲，2002年就有超过37万人发生该病，占全部癌症的12％，死亡人数大约为20万人。从世界范围看，中国是结直肠癌的低发区，结直肠癌目前位列第五号肿瘤，但增长的速度非常快，尤其是在一些大城市，例如，在北京地区，1982年至1997年15年间，结肠、直肠癌男性标化发病率分别上升53.30％、23.8％，女性分别上升16.9％、15.3％。从流行病学的观点看，结直肠癌的发病与社会环境、生活方式(如饮食习惯)、遗传因素有关，年龄、结直肠息肉史、溃疡性结肠炎及胆囊切除史也是结直肠癌的高危因素。从移民流行病学研究及调整了饮食因素后的资料表明，结直肠癌与遗传关系并非很密切，结直肠癌是一个典型的环境生活方式癌，生活方式、膳食结构、环境因素可能是主要病因。为进一步深入研究饮食因素与结直肠癌之间的关系，从而为采取有效的防治措施提供科学依据，本研究选择我国结直肠癌高发区—浙江嘉善县居民为研究对象，进行饮食类型及相关营养素摄入水平与结直肠癌关系的流行病学研究。2材料与方法浙江省嘉善县所属的10个乡镇参加过1989～1990年结直肠癌普查的64693人组成的随访队列为研究人群。从中选取在1990年5月至2005年5月发生的的207人(结肠癌93例，直肠癌114例)组成病例组。在上述随访人群中根据年龄和性别匹配，随机抽取2倍于病例组样本量即414人作为本研究对照组。采用统一编制并经过预调查的问卷调查表，由经过培训考核合格的调查员直接询问被调查对象获取资料，在询问食物摄入量时均出示食物模型以减少误差。本次调查内容包括：一般状况、生活方式与习惯、既往疾病史、家族疾病史、饮食习惯与食物种类等。营养素含量(X)计算采用以下公式：X=A*EP／100。A为每100g可食部中某营养素的含量，EP为该100g食物的可食部量。各类食物的EP值和食物中各营养素及能量的X值引用《中国食物成分表2002》和《中国食物成分表2004》的报道，并对一些季节性食物作了季节性的调整。调查表经统一编码后，由两组人员用EPIDATA软件输入数据，双遍输入后用VALIDATE DUPLICAT FILES命令进行校对，无误后建立数据库。分析前进行必要的变量代换及编码，分别按结肠癌和直肠癌进行统计分析。对各研究因素进行单因素分析，对正态性连续性变量作t检验，对非正态性连续性变量和等级变量作非参数检验；对非等级分类变量作卡方检验，通过分析筛选出对结直肠癌有影响的相关因素。借助SPSS13.0统计软件利用卡方自动交互检测法(Chi-squared Automatic Interaction Detecto，CHAID)建立分类树模型图。对单因素分析和CHAID法中显著性水平小于0.05的变量放入回归模型，通过逐步回归方法分别拟合结肠癌和直肠癌的多因素非条件Logisitc回归模型，模型中显著性水平大于0.10的予以剔除。以上有关数据处理均使用SPSS13.0统计分析软件。3结果3．1一般状况与结直肠癌单因素分析显示结肠癌与年龄和职业有统计学关联，未发现直肠癌与年龄和职业的关联性，且均未进入分类树模型。3．2疾病史与结直肠癌单因素分析结果结肠癌与肠息肉(x~2=19.150，p＜0.01)、结直肠炎(x~2=7.032，p＜0.01)及血吸虫病(x~22=23.292，p＜0.01)既往史均有统计学关系；同样，直肠癌与肠息肉(x~2=26.199，p＜0.01)、结直肠炎(x~2=7.553，p＜0.01)及血吸虫病(x~2=20.226，p＜0.01)既往史之间也有显著性关联。未发现结直肠癌与高血压、糖尿病、胃炎等疾病史有统计学意义。分类树模型显示既往有血吸虫病史直肠癌阳性率高于无血吸虫病史。将单因素分析中显著性水平小于0.05和分类树分析中进入模型的变量进行多因素分析，结果提示既往有肠息肉史和血吸虫病史者结肠癌的风险均显著增高，OR分别为13.031(95％CI：2.411～70.428)和4.839(95％CI：2.647～8.844)；同样，肠息肉史和血吸虫病史与直肠癌相关性也具有统计学上的显著性意义，OR分别为15.191(95％CI：3.029～76.201)和3.096(95％CI：1.815～5.280)。3．3生活方式与结直肠癌单因素分析显示结肠癌与饮烈性酒(x~2=4.529，p＜0.05)、饮酒年限(z=1.965，p＜0.05)以及不吸烟人群中有被动吸烟者(x~2=4.581，p＜0.05)有统计学关联；直肠癌只与不吸烟者被动吸烟有关联(x~2=4.844，p＜0.05)。分类树模型显示不吸烟者和只吸一种烟(过滤嘴烟或非过滤嘴烟)者结肠癌阳性率比两者都吸者低，分别为7.1％和33.3％；但以上因素均未进入多因素分析模型。3．4饮食习惯与结直肠癌单因素分析显示直肠癌与食物的软硬程度有关联性(z=2.360，p＜0.05)。分类树模型也显示吃软和适中的食物者比常吃硬食物人群直肠癌阳性率低，分别为21.8％和44.0％。3．5食物种类与结直肠癌单因素分析显示结肠癌与米面类(z=2.564，p＜0.05)、芋薯类(z=2.405，p＜0.05)、豆类(z=2.207，p＜0.05)、水果(总)(z=2.567，p＜0.05)、西瓜(z=3.262，p＜0.05)、干果(z=3.110，p＜0.05)摄入有统计学差异；直肠癌与米面类(z=4.335，p＜0.05)、淡水鱼(z=2.207，p＜0.05)、白菜类(z=5.124，p＜0.05)芋薯类(z=2.455，p＜0.05)、豆类(z=4.302，p＜0.05)、豆制品(z=1.588，p＜0.05)、水果(总)(z=2.414，p＜0.05)、香蕉(z=1.976，p＜0.05)、西瓜(z=2.885，p＜0.05)之间差异有统计学意义。未发现吃红肉、白肉与结直肠癌之间的相关性。分类树模型显示当钙摄入结点≤4.42(26302.68mg／y)，桔橘橙类、葱蒜类、食用菌类摄入量对研究对象结肠癌阳性率的影响达到统计学显著性水平；是否常吃桔橙类是结肠癌的主要影响因素，即桔橙类常吃人群结肠癌阳性率(18.0％)明显低于桔橙类少吃者(38.0％)；在桔橘橙类摄入水平较高人群中葱蒜类摄入量较高者结肠癌阳性率(7.1％)比摄入量较低者结肠癌阳性率(27.3％)低。钙摄入结点＞4.42，蛋类和香蕉摄入量对研究对象结肠癌阳性率的影响达到统计学显著性水平，p值分别为0.05和小于0.05。分类树模型显示钙仍位于分类树主要枝干(分类树结构第一层)，因此钙摄入水平也是直肠癌最重要影响因素，随着钙摄入水平的增高直肠癌的阳性率呈降低趋势依次为34.9％(钙摄入结点＜4.33)、7.0％(4.33＜钙摄入结点≤4.98)、17.3％(4.98＜钙摄入结点≤5.11)、5.3％(钙摄入结点＞5.11)。而且，不同钙摄入水平研究对象中直肠癌的影响因素也各不相同。钙摄入结点≤4.33(21379.62mg／y)，白菜类、根菜类、芋薯类和干果摄入量及食物软硬程度对研究对象直肠癌阳性率的影响达到统计学显著性水平，白菜类摄入量高者比摄入量低者直肠癌阳性率低，分别是27.6％和55.1％。在白菜类摄入量高者中食用软或适中的食物者直肠癌阳性率低于食用硬食物者，钙摄入结点≤4.33，终末结点是干果摄入量，干果摄入量较高者直肠癌阳性率降低。4.33＜钙摄入结点≤4.98(95499.26mg／y)，苹果桃梨、血吸虫病既往史对直肠癌的影响存在统计学关联，即既往有血吸虫病史且苹果桃梨摄入较高者直肠癌阳性率增高。多因素分析食物种类中与结肠癌相关性具有统计学意义的是葱蒜类(OR=0.512，95％CI：0.295～0.891)、桔橘橙类(OR=0.395，95％CI：0.230-0.679)和香蕉(OR=2.491，95％CI：1.088～5.705)，前两者为结肠癌的保护因素，后者为危险因素。食物种类中与直肠癌之间有统计学意义是白菜类(OR=0.364，95％CI：0.211～0.627)和芋薯类(OR=2.447，95％CI：1.230～4.871)，白菜类是直肠癌的保护因素，而芋薯类是直肠癌的危险因素。3．6能量、膳食营养素与结直肠癌单因素分析显示结肠癌与能量(z=1.962，p＜0.05)、膳食纤维(z=2.340，p＜0.05)、叶酸(z=2.089，p＜0.05)、钙(z=5.770，p＜0.05)、硒(z=2.104，p＜0.05)摄入水平之间均有统计学差异；直肠癌与能量(z=2.406，p＜0.05)、叶酸(z=2.278，p＜0.05)、钙(z=7.000，p＜0.05)、锌(z=2.499，p＜0.05)、硒(z=2.358，p＜0.05)摄入水平之间也均有统计学差异。分类树分析显示膳食钙均位于结直肠癌分类树主要枝干(分类树结构第一层)，钙摄入水平低的阳性率显著高于钙摄入水平高的阳性率；而且多因素分析模型也显示膳食钙摄入较高者结肠癌和直肠癌危险性降低。因此钙是结直肠癌最重要的保护因素。多因素分析膳食营养素中只有钙与结直肠癌的相关性具有统计学意义，提示钙摄入量增加能降低结直肠癌的危险性。4小结与结论本研究以我国结直肠癌高发区—浙江嘉善县为研究地点，采用病例对照研究方法，结合流行病学问卷调查，了解该人群生活方式、食物种类、膳食营养素的摄入情况，分析膳食营养素摄入量与结直肠癌的关系。通过单因素分析和分类树模型筛选出与结直肠癌有统计学相关的因素进一步作多因素模型，结果提示：桔橘橙类水果、葱蒜类是结肠癌的保护因素，香蕉是结肠癌的危险因素；白菜类是直肠癌的保护因素，芋薯类是直肠癌的危险因素；膳食营养素中的钙是结直肠癌最重要的保护因素；既往肠息肉、血吸虫病史是结直肠癌的危险因素。