论文部分内容阅读
目的:1.调查医养结合机构老年人身体约束使用现状并从老年人、护理人员及医养结合机构角度分析其影响因素,为构建最小化身体约束方案提供临床依据。2.总结医养结合机构老年人身体约束预防及管理的最佳证据,为构建最小化身体约束方案提供循证依据。3.构建医养结合机构老年人最小化身体约束方案并进行适用性检验。方法:1.医养结合机构老年人身体约束的现状调查（1）身体约束使用现状及其影响因素分析:通过整群抽样,利用医养结合机构老年人身体约束调查表对重庆市6家医养结合机构1026名老年人进行调查,运用直接观察法、标准化访问护理人员及查看老年人医疗健康档案收集相应资料;运用卡方检验、二元logistic回归进行统计分析。（2）护理人员身体约束实践的质性研究:基于计划行为理论（The Theory of Planned Behavior,TPB）,采用目的抽样法,选取重庆市2家医养结合机构护理人员进行半结构式访谈（n=12）和TPB开放性问卷调查（n=20）,运用Colaizzi7步法进行内容分析。（3）护理人员身体约束实践的量性研究:通过整群抽样,采用养老机构护理人员身体约束实践分问卷和自制医养结合机构护理人员身体约束计划行为理论问卷（PR-TPB问卷）,调查重庆市6家医养结合机构316名护理人员的身体约束实践,态度、主观规范、知觉行为控制及意向,以TPB为理论基础,运用结构方程模型分析各变量对身体约束实践的影响路径及程度。2.医养结合机构老年人身体约束的证据综合（1）身体约束干预措施效果的meta分析:系统检索Pubmed,CINAHL,EMBASE,Web of Science,Cochrane library（CENTRAL）,Psyc INFO,CNKI,Wan Fang Data,VIP,Open Grey数据库中有关养老机构老年人身体约束干预措施效果的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）,采用Rev Man 5.3软件进行meta分析。（2）相关指南及系统评价的内容分析:系统检索国内外相关指南网站、专业网站及数据库中2000年～2020年关于养老机构老年人身体约束的指南、最佳实践信息册、证据总结、推荐实践、专家共识及系统评价,并对内容进行评价、整合和总结。3.医养结合机构老年人最小化身体约束方案的构建根据现状调查和证据总结内容,结合文献研究,构建医养结合机构老年人最小化身体约束方案初稿,采用专家会议法修改、论证方案并形成终稿。4.医养结合机构老年人最小化身体约束方案的适用性检验采用单组前后测量设计,选取重庆市一家医养结合机构中的老年人（n=97）应用最小化身体约束方案,通过质性研究方法了解护理人员应用方案的感受及体验;通过量性研究方法评价干预前后老年人及护理人员层面相关结局指标的变化,采用配对t检验、Wilcoxon符号秩检验、卡方检验或Fisher精确检验法对干预前后资料进行比较。结果:1.医养结合机构老年人身体约束的现状调查（1）身体约束使用现状及其影响因素分析:6家医养结合机构老年人身体约束使用率为25.83%,腰带（55.47%）和腕带（52.83%）的使用率最高,61.51%的身体约束有签署知情同意,身体约束主要原因是预防跌倒（71.70%）,89.06%的身体约束没有护理记录,13.58%的约束老年人有约束并发症;老年人认知、行动能力、自理能力、跌倒风险、入住时间、身体攻击性行为、留置导管情况,机构的类型、属性、护理员照护人数是身体约束使用的影响因素（P<0.05）。（2）护理人员身体约束实践的质性研究:提炼出护理人员对老年人使用身体约束的行为信念、规范信念和控制信念3部分,包括对使用身体约束的认知、态度、情感体验、团体压力、道德压力、责任压力、外在促进因素、外在阻碍因素8个主题。（3）护理人员身体约束实践的量性研究:护理人员身体约束实践、态度、主观规范、知觉行为控制及意向得分为（30.89±4.82）,（5.30±0.62）,（4.55±0.73）,（3.99±1.31）,（5.05±0.88）分。态度（β=0.536,P<0.001）和知觉行为控制（β=0.139,P<0.05）与意向呈正相关,主观规范得分越高,意向越强,但路径系数无统计学意义（P>0.05）。知觉行为控制对实践有直接负向影响（β=-0.348,P<0.001）,但意向对实践的直接作用无统计学意义（P>0.05）。2.医养结合机构老年人身体约束的证据综合（1）身体约束干预措施效果的meta分析:单纯教育措施[OR=0.68,95%CI（0.28～1.64）,P=0.39],教育结合咨询措施[OR=0.76,95%CI（0.29～1.98）,P=0.58]对减少老年人身体约束的差异无统计学意义;多元化干预措施对减少老年人身体约束的效果有统计学意义[OR=0.74,95%CI（0.64～0.86）,P<0.001];身体约束干预措施对老年人跌倒[OR=0.89,95%CI（0.64～1.24）,P=0.48]、跌倒相关伤害[OR=1.14,95%CI（0.79～1.65）,P=0.47]和精神类药物使用[OR=1.09,95%CI（0.89～1.33）,P=0.41]的影响无统计学意义。（2）相关指南及系统评价的内容分析:最终纳入17篇文献,其中指南1篇,证据总结2篇,最佳实践信息册2篇,推荐实践1篇,专家共识3篇,系统评价8篇,从定义、人员要求、评估、决策、知情同意、预防策略、实施、监测、解除、记录、报告、人员培训和组织支持总结25条证据。3.医养结合机构老年人最小化身体约束方案的构建医养结合机构老年人最小化身体约束方案包括身体约束原则、组织支持、人员要求、评估、决策、告知、替代措施、实施、监测、解除、记录、报告、约束培训13个维度,29个条目,会议专家权威系数为0.894。4.医养结合机构老年人最小化身体约束方案的适用性检验（1）量性结果:身体约束培训后护理人员身体约束知识、态度、实践得分升高（P<0.05）,身体约束意向得分降低（P<0.05）;干预3个月后老年人身体约束使用率无显著变化（P>0.05）,护理人员身体约束使用正确率提升,老年人日间约束时间降低,非正规约束工具使用减少,差异均有统计学意义（P<0.05）;老年人干预前后跌倒及跌倒相关伤害和抗精神药物使用无显著变化（P>0.05）。（2）质性结果:提炼出护理人员身体约束理论认识加深、认知态度改变、实践能力提升、方案实践正向体验、方案实践负性体验、约束必要性难以评估、替代措施实施障碍7个主题。结论:1.医养结合机构老年人身体约束使用率较高且实践欠规范,受老年人、护理人员及机构特征等因素影响,应加强危险因素管理、身体约束教育并制定身体约束规范,以提高老年人长期照护质量。2.基于循证构建的医养结合机构老年人最小化身体约束方案内容科学、全面且具体,虽然不能降低老年人身体约束使用率,但能有效改善护理人员身体约束知识、态度及实践,提高身体约束使用正确率,减少老年人日间约束时间,规范约束方式,方案还需进一步研究完善并推广。