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医师的绩效薪酬是其工资构成的主体部分，关乎其工作积极性、工作效率和工作质量，因此制定科学合理的绩效分配制度显得尤为重要。长期以来，我国公立医院采取的是全成本核算模式的绩效分配制度，这种以收入为导向的绩效分配制度在特定时期一定程度上鼓励了医师的创收意识，促进了医院的经济发展，但弊端也日渐显露：无法体现医师的工作量和工作质量的变化，也无法反映医师在不同医疗服务项目上的技术、难度和风险的差异，促使医师的工作积极性、工作效率甚至是医疗质量的降低，导致医院人才流失严重，同时全成本核算把固定成本纳入核算之中也在一定程度上抑制了科室工作的积极性。因此，亟待出现一种符合医疗卫生行业特点的绩效评价机制，能够合理衡量医务人员的工作量、工作质量、技术难度和风险程度。 美国哈佛大学Hsiao W C教授于20世纪80年代末至90年代初耗时近10年创造出核算医师绩效薪酬的新方法——以医师资源消耗为基础的相对价值比率法，即RBRVS(Resource Based Relative Value Scale)。该方法能有效反映医师的工作量，客观体现其医疗服务的技术价值和风险压力等要素，得到了广泛应用。加拿大、德国、日本、韩国等发达国国家也相继使用，国内最早使用的是台湾的长庚医院，随后华西医院、中山大学肿瘤医院、河南省人民医院、山东省千佛山医院等医院也先后引入，并开始了RBRVS的本土化研究。 整体来看，国内医院的引进都只停留于理论、经验层面和碎片化的介绍，缺乏一套完整的RBRVS本土化研究体系，因此积极借鉴国内外的有益经验，构建符合我国本土特色的RBRVS研究体系，是当前国内学者研究的重点。 研究目的： 1.构建基于RBRVS的临床医师绩效评价指标体系; 2.探讨基于RBRVS绩效评估系统的本土化研究思路，分析本土化过程中存在的问题，并提出改善的策略。 研究方法： 1.文献研究法 通过文献研究法，以关键词为检索词在数据库中检索文献，挑选相关度高的文献进行精读，并对文献进行分析、整理、归纳和总结，为构建基于RBRVS的医师绩效评价指标体系奠定理论基础。 2.专家访谈法 通过对广州市某三甲医院（以下简称“N医院”）的科室中层干部进行访谈，了解当前医院绩效考核存在的问题，以及对推行绩效改革的建议。 3.问卷调查法 通过先分层后整群抽样的方式开展调查，选取回收问卷中的205名N医院临床医师进行满意度的现况分析。 4.头脑风暴法 通过头脑风暴法，选取相关学科的医学生对指标池进行专项讨论，以完善对医师工作量的评价内涵，初步构建评价指标。 5.Delphi法 通过专家咨询法，在全国选取20位相关专家对指标体系进行预咨询，以期对各指标及其内涵进行完善，形成正式的函询问卷。通过Delphi法，在全国范围内选取50位专家进行两轮的专家咨询，对各级指标进行打分，最终形成以RBRVS核心理念为基础的评价医师工作量的指标体系。 6.层次分析法 通过层次分析法，依据专家打分，建立层次结构模型，构建判断矩阵，计算权重，并进行一致性检验。 研究内容 1.通过文献回顾、面对面访谈及问卷调查，以N医院为例，了解当前临床医师绩效薪酬分配现状、医生满意度及存在的问题。 2.通过头脑风暴法、Delphi法、层次分析法，构建了基于RBRVS的医师绩效评价指标体系，并对中美医疗服务项目进行了三轮的初步比对，探讨RBRVS绩效评估系统的本土化研究路径，并明确绩效奖金计量模型; 3.分析了RBRVS绩效评估系统本土化过程中存在的问题，并提出相应的策略。 研究结果： 1.访谈结果 本次访谈拟对全院共82个部门或科室进行半结构化访谈，实际共访谈67个部门或科室，访谈结果显示，科室在一次分配、工作强度和风险、付出与收入不对等、成本等方面的意见比较集中。 2.满意度现况 医师对当前奖金考核方案落实程度的执行现状满意度最高，满意率为77.3％，而对当前奖金考核方案合理性的执行现状满意度最低，仅为60.4％。同时可以看出，无论是奖金考核方案的落实程度、公平性、合理性，还是奖金考核方案对部门工作的影响，满意度都比较低。 3.构建了基于RBRVS的医师绩效评价指标体系 本研究运用头脑风暴法和专家咨询法对构建的指标体系指标池进行筛选，运用Delphi法对指标体系进行了两轮的正式咨询，最终构建了一套包括时间消耗(0.1600)、劳动付出(0.2772)、技术投入(0.4669)、和风险压力(0.0953)在内的4个一级指标和包括操作前准备工作所耗费时间(0.0475)、操作中所耗费时间(0.0863)、操作后后续工作所耗费时间(0.0261)、脑力消耗(0.1848)、体力消耗(0.0924)、知识储备成本(0.0748)、技术职称(0.0300)、工作年限(0.0198)、技术难度(0.1777)、技术繁杂程度(0.1175)、创新性(0.0471)、风险程度(0.0635)和责任压力(0.0318)在内的12个二级指标构成的医师绩效评价指标体系。1轮预咨询和2轮的专家咨询的积极系数分别为100％、84％和83.33％;专家平均权威程度系数0.8829;两轮正式咨询中一级指标的KendallsW分别为0.272、0.536，二级指标的KendallsW分别为0.297、0.498;一级指标的专家的一致性指数为0.0364，小于0.08，二级指标中的“时间消耗”的一致性指数为0.0079＜0.05，“技术投入”的一致性指数为0.0197＜0.10。 4.相对值的初步比对结果 本文选取了普外科、消化内科、妇产科和新生儿科4个科室共36项医疗服务项目作为示例，经过三轮相对价值的初步比对，确定了包括“阑尾切除术(10.6)”、“金针针刺(0.6)”、“腹腔穿刺术(1.88)”、“新生儿复苏(2.93)”、“经肠镜特殊治疗(5.3)”、“胃肠切开取异物(10.95)”、“单胎顺产接生(14.37)”、“卵巢癌根治术(37.13)”等在内的36项医疗服务项目的相对值。 5.计量模型的结果 参照国内医院的做法，经专家讨论，确定了临床医师的绩效奖金计量模型为：医师绩效奖金=（医师的工作量*绩效费率-可控成本）*质量得分率。 问题及策略研究 RBRVS的本土化应用过程中会出现诸如翻译、科室人员不配合和不理解、医疗服务项目不匹配、相对价值不合理、标准不统一、外科和内科、医技的工作量差异、信息化等一系列问题。相应的解决办法有：组织医学生进行翻译、下科室讲解并制定RBRVS手册、参照资源消耗相近的项目值进行匹配并确定相对价值、制定统一的标准、对外科、内科和医技科室人员制定不同的绩效分配标准、完善信息系统等。 研究结论： 本研究从我国当前的公立医院医师绩效分配现状和国家的大背景大环境入手，引入RBRVS绩效管理工具。通过探讨其在N医院的应用，力图理清RBRVS绩效评估系统的本土化研究路径，并提出一系列的改进措施，希望可以有效评估临床医师的工作量，体现其实际付出，同时也能够使国内医院在应用RBRVS系统时少走弯路，进而提升医院的绩效管理水平，提高医师的医疗服务水平，让医院回归公益性。但由于时间限制，本研究并未对指标体系进行验证，也并未对RBRVS应用后的效果作出评价，因此下一步研究即是通过科内专家依据指标体系对医疗服务项目进行量化打分，确定所有医疗服务项目的相对价值，并通过医院HIS系统收集相关数据对其作出应用后的效果评价，以期验证并完善RBRVS的本土化研究。