论文部分内容阅读
目的:动脉粥样硬化斑块外膜滋养血管(vasa vasorum,VV)的增多是易损斑块形成的关键因素。既往研究结果表明:新生血管影响斑块稳定性,造成临床急性事件发生发展。本研究通过超声造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技术定量检测动脉粥样硬化斑块外膜滋养血管增强强度(enhanced intensity,EI),分析EI与既往脑血管事件的关系;观察化痰泄浊法改善动脉粥样硬化斑块微循环的作用,重点探讨通过抑制外膜VV的增殖而稳定斑块的作用,为化痰泄浊法调控动脉粥样硬化斑块提供理论与实践依据。方法:1.选取广州中医药大学第一附属医院就诊的动脉粥样硬化斑块形成的患者,选择符合造影条件的86例患者,行颈动脉斑块超声造影检查,使用声学分析软件(ACQ)定量分析动脉外膜VV及斑块内新生血管增强强度,分析与二维超声斑块回声强度之间的关系,同时采用三级分类法对动脉外膜VV及斑块内EI进行半定量评价,对比分析两种评价方法的优劣。2.依据临床、颅脑CT及MRI资料,选择患有缺血性中风或短暂性脑缺血性发作(transient ischemic attack,TIA)病史6个月以上患者,分为有TIA/脑梗组与无TIA/脑梗史组,分析两组之间二维超声参数的异同,以及与TIA、脑梗塞发生的关系。对符合超声造影纳入标准的患者,行颈动脉CEUS检查,分析两组之间动脉外膜滋养血管EI与斑块内新生血管EI的差异,以及与TIA、脑梗塞发生的关系,并与二维超声结果进行比较。3.在辨证论治的基础上,共收集动脉粥样硬化斑块痰浊证患者(48例),按随机数字表法分为A、B两组,A组口服温胆片(3g/d)、B组口服阿托伐他汀钙片(40mg/d),疗程3个月。治疗前后分别行超声造影及血清学检查,测定颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness,IMT)、斑块厚度、面积、甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein,HDL)值,分析治疗前后和组间诸参数变化,重点研究化痰泄浊法对痰浊证患者动脉外膜VV造影增强强度的影响。结果:1.不同回声类型斑块造影结果:动脉外膜EI值明显不同(低回声10.7±3.63dB大于混合回声8.99±3.61dB,p=0.041);斑块内EI值有所不同,但差异无统计学差异(低回声8.81±3.62dB大于混合回声7.19±3.71dB,p=0.055)。整体上,动脉外膜EI值10.3±3.70dB高于斑块内EI值8.57±3.69,差异有统计学意义(p=0.000);两者呈正相关性(R=0.959,p=0.000)。动脉外膜EI的半定量与定量分析:EI随着半定量分级依次增高,在1级-2级之间,5.18±0.86dB<10.7±1.05dB,p=0.000,在2级-3级之间,10.7±1.05dB<13.0±3.98dB,p=0.012,在 1 级-3级之间,5.18±0.86dB<13.0±3.98dB,p=0.000。斑块内EI的半定量与定量分析:EI随半定量分级依次增高,在1级-2级之间,3.81±0.99dB<8.99±1.41dB,p=0.000,在2级-3级之间,8.99±1.41dB<11.0±4.21dB;p=0.000,在1级-3级之间,3.81±0.99dB<11.0±4.21dB,p=0.000。2.既往TIA/脑梗塞发作病史者与二维超声斑块特征分析:性别与TIA/脑梗史呈负相关关系,R=-0.234,p=0.007;斑块面积与TIA/脑梗史呈正相关关系R=0.209,p=0.017,logistics回归分析显示性别、斑块面积是既往的TIA/脑梗史的危险因素(OR=O.422,95%CI 0.198-0.9014,p=0.026;OR=1.015,95%CI 1.002-1.029,p=0.030),回归方程的拟合效果ROC曲线下面积AUC(under the Curve of ROC)=0.676,95%CI 0.580-0.772,p=0.001。既往TIA/脑梗塞发作病史者与CEUS结果分析:动脉外膜EI与TIA/脑梗史呈正相关关系,R=0.615,p=0.000;斑块内EI分级与TIA/脑梗史呈正相关关系,R=0.601,p=0.000;EI分级与TIA/脑梗史呈正相关关系,R=0.363,p=0.001。logistics回归分析显示动脉外膜EI既往的TIA/脑梗史的危险因素(OR=1.762,95%CI 1.383-2.244,p=0.000)回归方程的拟合效果ROC曲线下面积AUC=0.867,95%CI 0.776-0.958,p=0.000。3.A组斑块厚度2.78±0.84mm降至2.24±0.74mm、面积由22.7±18.0mm2降至19.6±15.9mm2、外膜EI由13.9±3.13dB降至11.8±2.50dB,结果变化具有显著性差异(P<0.05),血清学TG、TC水平下降,HDL指标上升,有显著性差异(P<0.05),虽然IMT和LDL指标有所降低,但未达到统计学差异(P=0.53、P=0.09),治疗前低回声、混合回声斑块各有12个,治疗后低、混合、高回声斑块各有5、12、7例,斑块回声显著增强。B组IMT减小,斑块厚度降低、面积减小、EI减低,TG、TC、LDL水平下降,具有统计学意义(P<0.05)。其中HDL水平上升,但不具有统计学意义(P-=0.34)。治疗前低回声、混合回声斑块各有8、16个,治疗后低、混合、高回声斑块各有3、14、7例,回声普遍增强。2组治疗后,各项具体指标略有差异,但总体水平上无统计学意义(P>0.05)。结论:1.斑块回声的强弱作为评价易损性的指标,具有一定的实际意义。超声造影可以直接呈现动脉外膜VV,准确反映新生血管含量,评估动脉粥样硬化进程及斑块易损性,具有更大的价值。2.EI的半定量分级法可以对新生血管增强强度进行级别判断,与定量结果研究具有一致性,可以作为一种快速评判的方法;但在高级别分类上可靠度较差,不如定量化研究精确。3.动脉外膜滋养血管及由其衍生出的斑块内新生血管的过度增殖是斑块易损的标志,超声造影增强强度EI与既往TIA/脑梗塞紧密相关,可以作为预测脑血管事件发生的有效参数,通过对新生血管活跃程度的判断,为临床脑血管事件提供预警,降低脑血管事件发生率与致残率。4.在辨证论治的前提下,化痰泄浊法可以抑制动脉外膜W的增殖,降低斑块厚度,斑块面积,增强斑块回声,调控血脂,增加斑块的稳定性,效果与他汀类药物效果相似。超声造影可以对动脉粥样硬化斑块外膜W的治疗效果进行评估。