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研究背景心房颤动简称房颤(atrial fibrillation,AF),作为临床工作中最常见的室上性心律失常,其发病率与年龄成正相关,且在有器质性心脏病的患者中发病率更高。心脏瓣膜病的患者由于受瓣膜功能影响,会引起血流动力学紊乱,心脏前后负荷增大,代偿性引起心房、心室增大,因而更容易引起房颤。房颤不仅会引起心慌、晕厥、憋气、乏力等症状,还会影响心脏收缩和引起血流动力学改变。房颤发作时心房会失去收缩功能,进而引起血流速度减慢和血液淤积,增加了心房内附壁血栓形成的几率,栓子一旦脱落,进入左心室,会引起血栓及脑栓塞、四肢动脉栓塞等严重的血栓并发症,因此房颤的治疗刻不容缓。目前房颤的治疗方法主要有与房颤有关的危险因素的管理、预防血栓栓塞、控制心室率、恢复和维持正常的窦性心律以及外科手术治疗等。心脏瓣膜病患者的房颤常常为长程持续性或永久性房颤,药物治疗效果差且易复发,外科手术治疗仍然是根治此类房颤患者的首选。目前Cox开创并不断改良的迷宫(Maze)手术仍然是外科房颤治疗的金标准。但是传统的Maze手术要求完成大量“切”和“缝”的手术步骤,无形中增加了手术难度、延长了手术时间、且手术创伤大,严重影响患者术后康复。目前,心内直视下的双极射频消融术(bipolar radiofrequency ablation,BRFA),即改良的Cox Maze ⅣV型手术,由于操作简便、临床疗效好、技术难度低、手术时间短,且具有术后创伤小等优势,在临床上得到了广泛应用。研究目的本文结合17例患者的病例资料及术后定期随访,旨在探讨心脏瓣膜手术同期行心内直视下改良双极射频消融术治疗房颤的临床效果并分析影响房颤患者术后窦性心律转复成功率的因素,为今后心脏瓣膜手术中同期行心内直视下改良双极射频消融术治疗房颤的临床应用提供依据和经验。研究方法统计分析我科2015-07-01至2017-09-30间共17例心脏瓣膜手术同期行心内直视下改良双极射频消融术治疗房颤患者的临床病例资料,包括入院诊断、术前检查、治疗方法、治疗效果、预后及术后随访等。17例房颤患者均在心脏瓣膜手术同期应用美国Atricure公司提供的AtricureTM双极射频消融钳在心内直视下行改良双极射频消融术治疗房颤,其中男性4例,女性13例,年龄最小者41岁,最大者68岁(54.00±8.97岁);术前左房内径(LAD)最小者40.0mm,最大者62.0mm(53.1 ±6.1mm);术前左心室射血分数(LVEF)最小者36.0%,最大者79.0%(58.6%±10.1%);术前心功能NYHA分级,心功能Ⅱ级者1例,心功能Ⅲ级者15例,心功能ⅣV级者1例;患者术前常规进行心电图、心脏超声、胸片等辅助检查,积极改善心功能,术后给予抗凝、稳定心率、强心、利尿等治疗,17例患者术后24h、出院时、术后1、3、6个月均进行标准12导联心电图来进行术后效果判定。研究结果17例患者均在心脏瓣膜手术同期行心内直视下改良双极射频消融术治疗房颤,其中8例行二尖瓣机械瓣置换术(2例同时行左房取栓术);4例行二尖瓣生物瓣置换术(1例同时行左房取栓术);3例行二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术(1例同时行左房取栓术);2例行二尖瓣机械瓣置换术+主动脉瓣机械瓣置换术。体外循环时间116-247mins,主动脉阻断时间70-148 mins,射频消融时间20-30 mins。术中射频消融术后17例患者房颤均消除,窦性心律转复率为100%。术后24h窦性心律患者17例,房颤患者0例,窦性心律转复率为100%;出院时窦性心律患者17例,房颤患者0例,窦性心律转复率为100%;术后1个月窦性心律患者17例,房颤患者0例,窦性心律转复率为100%;术后3个月窦性心律患者16例,房颤患者1例,窦性心律转复率为94.1%;术后6个月窦性心律患者16例,房颤患者1例,窦性心律转复率为94.1%。1例术后房颤患者术前左房内径(LAD)>60mm,且术前心功能差,术前心功能NYHA分级为心功能Ⅳ级,左心室射血分数(LVEF)<50%。17例患者均无手术死亡,出院前均拆除临时起搏器,无Ⅲ度房室传导阻滞,无安装永久性心脏起搏器患者。研究结论1.心脏瓣膜手术同期行心内直视下改良双极射频消融术治疗房颤的临床效果好,窦性心律转复成功率高,操作简便,手术时间短,术后创伤小,值得临床推广。2.患者术前左房内径(LAD)大小可能是影响手术治疗效果的因素,左房内径越大,术后效果越差,窦性心律转复成功率越低,房颤复发率越高,一般要求术前左房内径<60mm。3.患者术前心功能分级和左心室射血分数(LVEF)大小可能是影响手术治疗效果的因素,心功能分级越高、左心室射血分数越低即心功能越差,术后效果越差,窦性心律转复成功率越低,房颤复发率越高,因此围手术期应积极改善患者心功能。4.改良双极射频消融术实施的消融线路、程度、范围更明确合理,确保了操作到位、有效。因为房颤的触发点主要来源于左肺静脉,因此左房、左肺静脉的消融尤为重要,为保证充分的透壁损伤,每条消融线可以多次重复进行,术后要注意加强心功能改善,联合药物复律治疗。5.患者术前房颤病程长短、年龄大小可能也是影响手术治疗效果的因素,但由于本研究样本量少,且缺少对照组研究,尚不能得出此结论,探究心脏瓣膜手术同期行心内直视下改良双极射频消融术治疗房颤治疗效果的影响因素,还需多中心、大样本病例的长期随访观察及统计分析。