论文部分内容阅读
研究背景：
尽管缺乏统计数据，学术讲座、研讨会等传统继续医学教育方式可以说是最常见的继续医学教育的形式。可是这种传统的继续医学教育形式受到了广泛批评，理由是这种培训方式不能改变医师的临床业务和提高病人诊疗水平。持这种观点的代表人物是加拿大的DavisDA，美国的BloomBS等人，先后发表多篇综述，指出传统继续医学教育对改变医师的临床业务和提高病人诊疗水平作用很少。尤其是DavisDA于1995年在JAMA上发表了一个里程碑式的论文，产生了深远的影响，使传统继续医学教育无用论这种观点更加流行。然而在2002年，Grimshaw撰文指出传统继续医学教育无用论证据不足。2003年Harrison等人研究发现，参加传统继续医学教育活动的医生不认为这种形式无用。此外，在2005年，Shojania和Grimshaw进一步指出，讲座或印刷材料等在一定的期望水平之内对改善医生业务是有效的。
显然，传统继续医学教育对提高病人治疗效果究竟有没有影响，医学教育界存在着争议。为了澄清这个争议，我们从分析主张传统继续医学教育无用论的证据入手，利用文献分析法，检索从1966年到2006年之间评估传统继续医学教育对病人诊治效果的随机对照研究，分析了他们的研究方法和结果，期望。
研究方法：
一、基本概念界定
传统继续医学教育根据ACCME关于继续医学教育概念的定义，继续医学教育是指保持、发展和提高医师知识、技能、专业水平和改善医患关系的教育活动。本研究所指的传统继续医学教育形式，是指以会议、培训班、讲座等传统形式进行的继续教育活动。这种形式的继续教育活动是最常见的继续医学教育形式。
继续医学教育的病人治疗效果根据PatrickDL等人的研究，关于病人治疗效果的定义很模糊，还没有一致的明确定义。Gilman等指出尽管向社会证明继续医学教育的益处变得越来越重要，但是继续医学教育承办者很难确定什么是继续医学教育的效果。概念不清，这给我们的研究带来了很大的困难。通过阅读相关文献，我们定义继续医学教育的病人治疗效果为医师参加继续医学教育学习后，对病人进行治疗，使病人的行为、健康观念、态度或满意度发生改变，或健康状态改善、致病率或致死率降低、并发症或副作用减少、异常状态减少(如高血压改善)等。
二、文献检索
文献检索过程包括电子数据库检索，手工检查和专家咨询三个部分。
电子数据库检索
我们于2006年1月检索了MEDLINER(从1966年到2006年月1月)，CochraneCENTRALRegisterOfControlledTrials(2005年第4期)，ERIC，EPOC，RDRB/CME等几个电子数据库，查找那些客观地测量了传统继续医学教育活动对患者治疗效果的随机对照实验。检索仅限于英语，人类，随机对照实验。
手工检索
根据研究小组讨论，辅以电子数据库检索时相关文献出现多少的顺次，确立了以下8个杂志，进行2005全年的现刊手工检索：JournaloftheAmericanMedicalAssociation：NewEnglandJournalofMedicine；BritishMedicalJournal；AcademicMedicine；MedicalEducation；JournalofContinuingEducationinHealthProfessions；MedicalTeacher。这些杂志都是世界上知名的医学教育相关杂志。同时，我们也检索了被引次数超过100次综述的参考文献。
MEDLINER的检索策略：
尽管每一个电子数据库检索策略不同，但是MEDLINER检索策略是其它检索策略的基础，因此在这里复述一遍。
关于随机对照实验检索，使用了Karen等人提出的对照实验高敏检索策略；参照DavisDA的继续医学教育相关文献检索方法，使用了以下主题词：expeducation，continuing：expin-servicetraining：expteaching：expinternshipandresidency：辅以自由词continuingprofessionaldevelopment；
关于授课方法检索，使用了主题词expcongresses，辅以自由词lectures，rounds，meetings，symposia，conferences，courses，workshops；
关于病人治疗效果检索，使用了expoutcomeandprocessassessment(healthcare)。最后将以上四项取交集，即为命中的相关文献。
三、文献的取舍标准
文献取舍的宗旨是保留那些科学评估传统继续医学教育对病人效果的实验。经研究小组讨论，制订了以下标准：
1、保留同时满足以下条件文献：随机对照研究；参加学习人员中医生占50％以上；传统继续医学教育活动；客观的评估了病人治疗效果。
2、舍弃下列文献：语言为非英语的；无法找到全文或没有原始实验数据的；将病历审查等与传统继续医学教育活动结合在一起的；仅评估医生行为改变的；文献综述。
四、统计分析单元错误甄别
几乎所有的干预效果评价实验都是组群随机抽样实验。20世纪八十年代，美国与英国许多医学统计学家注意到了组群随机抽样实验在统计处理过程中易于发生统计分析单元错误，即忽略了医生或病人组群特性，将实验对象做为独立的统计分析单元，会导致过高估计统计差异(P值极小且置信区间过窄)。1984年Whiting-0Keefe等首次报道了这个问题。2004年Grimshaw等人做了一项研究，发现110项组群随机抽样实验中有51项存在统计分析单元错误，可见该类错误在组群随机抽样实验中非常普遍。
本研究检索到的所有实验都是组群随机抽样实验。鉴于此类实验易于出现上述问题，为增加本研究的科学性，我们利用whiting-0Keefe等人的方法，分析了每一项收录实验的统计单位问题。
五、研究质量的分析方法
关于研究质量的分析，我们采用了JohnsHopkinsUniversityEvidence-basedPracticeCenter开发的实验质量评价方法。该工具包含21个问题，从5个领域来评价一个实验在研究方法上的优缺点，即实验对象的代表性、偏倚与混杂、干预描述、实验结果与跟踪、统计质量与解析。具体计算方法如下：每个领域包含2～5个项目，1个项目有2～3个选项，分别赋于0～2分。实际得分除以这个领域的总分乘以100即为该研究在此评价领域的得分。总体得分由各个分领域得分之和除以5得出。80分以上记为实心圆，50～479分之间记为半圆，50分以下空心圆。
结果：
一、文献检索的结果
所有的检索方法共检出217条相关文献，经阅读文摘后，13项实验进入全文阅读步骤。经阅读全文，4项实验被进一步剔除，因为实验设计存在问题或病人治疗效果没有评估，或包含了其它干预形式等。由此结果可以看出，研究传统继续医学教育对病人诊治效果的实验数量很少。
二、统计分析单元错误甄别结果
利用在方法部分所述之甄别标准，我们主观判定2项实验存在统计分析单元错误。
三、研究质量分析的结果
总体上来说，所收录的实验质量不高，无论实验的结论是阳性(传统继续医学教育对病人治疗有效果)或阴性(传统继续医学教育对病人治疗有效果)。9项实验之中6项得出阳性结果，实验质量平均得分为61％；3项得出阴性结果，实验质量平均得分为76％.因为样本量太小，我们无法据此判定阳性实验与阴性实验得分之差异是否有统计意义。此外，仅有2项研究总体得分超过80分，显示大部分的实验存在不同程度的实验方法问题。
结论：
研究传统继续医学教育对病人诊治效果的研究数量很少而且研究质量不高，据此得出传统继续医学教育对提高病人诊治效果没有影响的结论是不可靠的，需要利用更加科学的方法来评估传统继续医学教育对病人诊治的效果。
讨论：
利用本研究的时候，请注意本研究以下局限性：一是在检索过程中，可能会有相关文献遗漏；二是所有数据来源于发表论文，可能一些高质量的研究因为表达不良而被界定为质量低下。下面讨论几个问题：
一、为什么传统继续医学教育看起来对病人诊治没有效果?
DavisDA等人给出了二些解释：一个是变化太少，评估方法无法测量到；二是存在“天花板效应”，即某种特定疾病的治疗已经达到最好效果，即使参加继续教育也无法进一步提高病人治疗效果；三是医生个体、工作环境和行为差异导致实验结果在平均水平上差异不显著。根据我们的研究结果，缺少科学的评估研究可能是导致传统继续医学教育无用论流行的主要原因。对照组和干预组之间差异没有统计学意义，仅仅说明研究人员试图找到两组之间的差异时失败了，并不说明两组之间没有差异。如果我们使用更加严谨的科研设计，更精确的测量工具和更科学的把握测量时机的话，可能会发现差异存在。
二、对传统的继续医学教育形式应该采用什么态度?
举办继续教育活动可以有许多形式，但是没有一种方法是万能的，能满足各方面的需要。断言一种方法优于另一种方法是没有意义的。我们所要做的是掌握每一种教学方法的优缺点并在适当的时候正确地使用它们。