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研究背景与目的： 臂神经丛阻滞是临床应用较为广泛的麻醉技术,长期的临床实践证明了它是一种简单有效的区域阻滞技术。目前,臂神经丛阻滞入路主要采用解剖学的定位方法,包括:肌间沟法、腋路法、锁骨上法和锁骨下法。肌间沟法由于局麻药不容易扩散到下干,常常发生尺侧阻滞不全。腋路法需要病人将患肢上举呈敬礼状,常常增加病人的痛苦,特别是上肢骨折病人。而且常发生桡神经阻滞不全、止血带区域阻滞不够完善、麻醉起效缓慢等缺点。锁骨上法引起气胸的发生率很高。垂直锁骨下臂神经丛阻滞多次探查容易刺破血管或胸膜。近年来锁骨下臂神经阻滞重新受到瞩目,可以使穿刺针尽量接近臂神经丛。锁骨下入路选择在喙突内下2cm处进针,安全可靠,血管损伤、气胸发生率较少。可广泛应用于上臂下部、前臂和手部的手术。特别是神经刺激仪引导下的喙突下臂丛阻滞最大限度减少了神经损伤的风险、提高了穿刺的准确性,进一步提高了阻滞效果,增加了安全性。 在应用神经刺激仪引发不同神经束所支配的运动反应更有利于判断阻滞成功与否,保证麻醉效果。通过神经刺激仪引导下定位臂神经丛后束,单次给药可以提高锁骨下臂神经丛阻滞成功率,但阻滞率仍然不高。后束由不同神经组成,具体阻滞后束中哪支神经,引发出哪种运动反应可以完善阻滞效果目前仍未见报道。因此,本研究应用低电流量神经刺激针引导行臂神经丛阻滞,采用锁骨下入路法,定位后束(桡神经)复合外侧束(正中神经)引发伸腕伸指和屈腕反应,与定位后束(腋神经)复合外侧束(正中神经)引发肩外展和屈腕反应的麻醉效果进行比较,探讨更适合临床应用的锁骨下臂神经丛阻滞方法。 方法： 选择骨科上肢手术患者60例(ASAI-II),根据锁骨下臂神经丛阻滞情况不同,采用随机数字表法,将患者随机分为外束+后束桡神经阻滞组(A组)和外束+后束腋神经阻滞(B组),每组30例。A组和B组均采用锁骨下径路行臂神经丛阻滞,喙突内下2.0cm处为穿刺点,通过神经刺激仪定位寻找目标神经束,刺激仪初始电流设置为1mA,频率2Hz,利用刺激仪诱导出肌肉动作来指示目标运动神经(外侧束肌皮神经、正中神经受刺激:屈肘、屈腕,后束桡神经受刺激:伸腕、伸指,后束腋神经受刺激:肩外展),若诱发出不是所需的动作,则以穿刺点为中心,穿刺针往头、尾侧继续寻找目标神经。诱导出目标神经肌肉动作后逐渐减小刺激电流并调节进针的方向和深度,直至电流减至0.5mA以下仍有肌肉颤搐(以0.3mA仍有微小弱颤搐,0.2mA无颤搐为佳),则说明定位准确,回抽无血则注入局麻药。局麻药为0.75％罗哌卡因与2%利多卡因混合液共30ml。A组先诱发出后束桡神经的伸腕伸指动作,回吸无血后注入局麻药20ml,注射完局麻药后退出穿刺针少许,往外偏2～3mm,继续寻找正中神经,诱发出外侧束正中神经的屈腕屈指动作后注入局麻药10ml。B组诱发出后束腋神经的肩外展动作,回吸无血后注入局麻药20ml,注射完局麻药后继续寻找正中神经,方法与A组相同,诱发出外侧束正中神经的屈腕屈指动作后注入局麻药10ml。神经阻滞操作结束后观察记录两组的： ①麻醉起效时间； ②麻醉5min,10min,15min,30min各时点臂上外侧皮、臂内侧皮、前臂内侧皮、前臂外侧皮、桡、尺、正中神经的感觉阻滞评分； ③麻醉30min后运动阻滞评分； ④切皮和剥离骨膜时VAS评分； ⑤比较臂丛阻滞效果及感觉阻滞成功率； ⑥计算出综合满意度。 结果： 1.A组麻醉起效时间明显快于B组(P<0.01);维持时间A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05);注药时最小刺激电流量A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 2.A组患者臂内侧皮N、前臂内侧皮N、前臂外侧皮N、尺N、正中N在麻醉后各观察时间点感觉阻滞评分均高于B组(P<0.05);桡N在5min、10min、15min的感觉阻滞评分高于B组(P<0.05)。 3.A组中臂内侧皮神经、前臂内侧神经、桡神经、尺神经感觉阻滞成功率(96.7%-100%)明显高于B组(86.7%-90%)(P<0.05)。 4.A组切皮与剥离骨膜时VAS明显低于B组(P<0.05)。 5.A组麻醉30min后运动阻滞评分高于B组(P<0.05)。 6.A组的满意度明显高于B组(P<0.01)。 结论： 神经刺激仪引导下锁骨下入路法行臂神经丛阻滞,定位后束(桡神经)复合外侧束(正中神经)的麻醉起效时间快,阻滞成功率高,麻醉效果好,综合满意度高,较定位后束(腋神经)复合外侧束(正中神经)更适合临床上选用。