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微血管减压术(Microvascular decompression,MVD)常采取经乙状窦后入路于桥脑小脑角区(Cerebellopontine Angle,CPA)显露三叉神经,是目前最常用的治疗三叉神经痛(Trigeminal neuralgia,TN)的手术方式。其利用CPA潜在的腔隙深入术区进行操作,在显微镜下能观察同侧CPA区血管及神经组织的表面情况,而对于神经腹侧、起始部位及更深部的血管结构的显示,神经内镜则能提供更好的视角。内镜用于CPA手术最早可追溯到1917年,Doyen用于乙状窦后入路三叉神经根切断术。1993年,O‘Donoghue等对CPA进行了内镜下解剖,并将其分为四个层次。之后,相继报道了内镜辅助下行三叉神经及面神经MVD,并确定了其显著的优势。最近出现了全程使用内窥镜行三叉神经MVD的报道。MVD是治疗三叉神经痛的常见手术方式,其手术效果得到广泛认可,但仍有一部分患者术后疼痛复发或无效,尤其对于非典型三叉神经痛(Atypical trigeminal neuralgia,ATN)的效果难以肯定。我们发现临床上典型与非典型三叉神经痛在临床特点及手术效果上存在明显差异。为了验证并观察CPA内三叉神经与其周围结构的解剖关系,比较MVD术中使用神经内镜与显微镜操作的不同,同时系统性阐述典型三叉神经痛(Classic trigeminal neuralgi,CTN)和ATN之间的区别以及对两者手术效果的影响因素,我们进行了相关研究,并分为以下两部分论述:第一部分 内镜辅助下微血管减压术的显微解剖目的在人体标本上使用神经内镜模拟乙状窦后入路行微血管减压术(MVD)以显露三叉神经脑池段,观察三叉神经与其周围重要血管等结构的解剖关系,比较MVD中使用神经内镜与显微镜操作的差异。材料与方法在3具(6侧)甲醛固定的成年头颅标本上模拟乙状窦后入路行MVD,使用0°神经内镜显露并观察三叉神经及其周围的解剖结构。回顾相关文献并进行总结。结果神经内镜下在尸头标本上模拟乙状窦后入路,当骨孔直径约20mm时,能在无明显损伤脑组织的情况下完全显露三叉神经;当骨孔小于20mm时,会使操作困难并对脑组织造成一定的损伤;骨孔直径一定的情况下,使用内镜操作对于标本体位的摆放及骨孔的位置要求明显降低。结论1.使用神经内镜能准确观察解剖结构的位置关系,并能以较小的创口显露较大的解剖范围,使操作更加“微创”,并可减少对重要结构的牵拉损伤;2.对于标本体位摆放及骨孔位置的要求明显降低,降低了手术难度。第二部分 典型与非典型三叉神经痛临床特点及微血管减压术疗效分析背景与目的三叉神经痛(TN)是一种位于单侧三叉神经分布区的发作性严重电击样、针刺样、刀割样、以及火烧样疼痛。TN好发于40岁以上,女性患者多见。根据患者疼痛的性质三叉神经痛又可以分为典型三叉神经痛(CTN)和非典型三叉神经痛(ATN),两者疼痛特点的区别主要在于后者缺乏明确局限的扳机点和完全缓解期。CTN和ATN在病史、对于卡马西平反应、术前核磁共振发现、手术中明确责任血管以及手术效果等方面均有差异。为了详细阐述两者的差异以及其与微血管减压术(MVD)疗效的相关性,我们对65例接受MVD手术的TN患者进行了回顾性研究。材料与方法收集郑州大学第二附属医院神经外科于2013年10月至2015年3月接受三叉神经MVD患者65例,记录患者年龄、性别、病史、口服卡马西平史、最大口服剂量、侧别、疼痛程度、术前MRI提示基底动脉偏向、术前MRI发现三叉神经变形、术前MRI提示责任血管种类、术前MRI测量三叉神经横截面积、脑池段长度、矢状位神经厚度、水平位神经宽度、术中发现责任血管种类、术中是否存在血管硬化、手术效果并对以上观察值进行统计分析,观察区别和相关性。结果按照患者发病初始阶段的症状分类,CTN和ATN在病史以及手术效果方面有明确差别(p<0.05);按照患者就诊时症状分类,CTN和ATN在病史、年最大药量、服药史、MRI发现TN变形、是否存在血管硬化、手术效果这些指标上有明确差别(p<0.05);按照患者症状演变过程分类,CTN和转型性三叉神经痛(Transformed trigeminal neuralgia,TTN)在病史、服药史、是否存在血管硬化指标上有明显差别(p<0.05),在手术效果方面无差别。而ATN和TTN在手术效果方面有明显差别(p=0.05)。患侧相较于健侧,三叉神经横截面积有明显缩小(p<0.05),脑池段长度缩短(p<0.05),而厚度和宽度则无明显区别。在依据就诊时症状而分类中,CTN患者在患侧和健康侧各项三叉神经统计数据中均无明显差别,而在ATN患者中,三叉神经脑池段长度患侧和健侧存在明显差异(p=0.023),其余测量数据无明显差别;在依据初始症状分类中,CTN和ATN患者在各自的组别中三叉神经测量数据患病侧和健康侧无明显区别;MRI测量的三叉神经截面积、脑池段长度、厚度以及宽度均与手术效果无明确的相关关系。在对65例患者术前MRI发现(血管种类,基底动脉变形和三叉神经变形)、术中发现(责任血管种类,是否存在可视的动脉硬化)以及手术结果的相关性分析中,我们发现术前三叉神经变形和术前MRI提示责任血管为动脉呈明确相关关系(p<0.05)。MRI发现和术中发现呈现明确的正相关关系(p<0.05);术前MRI提示责任血管为动脉和手术效果呈明确的正相关关系(p<0.05)。就诊时症状表现为ATN的患者表现出病史、疼痛程度和MRI提示的三叉神经变形呈正相关关系(r病史=0.59,p=0.002;r疼痛程度=0.48,p=0.02)。患者的疼痛程度和MRI提示可疑血管为动脉呈相关关系(r=0.48,p=0.02),术前MRI发现三叉神经变形和手术效果密切相关(r=0.43,p=0.046),且二者呈线性相关(p=0.046)。在剔除了和三叉神经变形相关的病史、疼痛程度等因素的影响后,三叉神经变形和手术效果之间的相关关系依然存在(r=0.49,p=0.033)。结论1.CTN和ATN在病史、服药史、MRI显示三叉神经变形、是否合并血管硬化以及微血管减压治疗效果均有明显区别。其中TTN和ATN尽管在就诊时症状类似,但是由于存在明显微血管减压效果的差别,应区别对待。对某些由CTN经TTN转化为ATN的患者而言,MVD是一种有效的治疗方式。2.TN患者术前MRI检查和术中发现呈现明确的相关性,术前MRI发现可疑责任血管为动脉者,MVD手术效果较好;对于CTN和TTN患者,不论术前是否发现可疑责任动脉,均可以选择MVD治疗;对于ATN患者,术前检查MRI提示三叉神经变形者,MVD手术效果较好。术前MRI对三叉神经测量结果说明三叉神经萎缩是各种三叉神经痛的常规表现。患侧和健侧的三叉神经测量值之间的比值和手术效果以及三叉神经分类无关。