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跟骨关节内骨折特别是粉碎骨折，误治或治疗不当可引起跟骨畸形愈合，由于后足疼痛，行走困难，严重影响了患者的工作生活。跟骨骨折畸形愈合后主要病理改变包括跟骨后足增宽、距下关节创伤性关节炎、高度降低和足跟内外翻等。足跟增宽可对腓骨肌腱腱鞘造成卡压导致行走时疼痛；关节软骨缺血坏死或关节面的不平整可导致距下关节创伤性关节炎；高度降低可导致踝关节活动范围减小；严重的跟骨内外翻可使行走时的步态发生改变改变，影响临近关节功能等。随着社会的进步和人民生活水平的提高，跟骨骨折的治疗越来越受到重视，对骨折后不经任何治疗，愈合后存在严重畸形的病例越来越少，跟骨骨折畸形愈合的病理改变主要集中于距下关节创伤性关节炎和跟骨外侧增宽，许多手术方案的制订均是根据此类病理改变进行。Stephens和Sanders等的跟骨骨折畸形愈合分型是目前应用最为广泛的分型之一，其分型依据是根据CT扫描将跟骨骨折畸形愈合分为三型，其中最重要的病理变化是跟骨外侧增宽和距下关节创伤性关节炎。距下关节融合术或三关节融合术主要根据此病理变化进行相应治疗。 目前手术已经成为治疗关节内跟骨骨折的首选方案，以L形切口入路钢板螺钉内固定的应用最为广泛。近年来开始使用的经皮撬拨复位小切口解剖钢板加压螺栓固定技术以其创伤小、固定强度大、并发症少和术后早期活动的特点而引起临床医生的广泛关注。本研究回顾性分析我院创伤急救中心2006年1月至2009年12月分别采用经皮撬拨复位小切口解剖钢板加压螺栓和L形切口解剖钢板螺钉两种方法治疗关节内跟骨骨折的患者，对两种方法的临床疗效和并发症等情况进行比较分析。 关节内跟骨骨折普遍存在不同程度的后足增宽，治疗后跟骨宽度不能有效恢复并维持，晚期将因足跟增宽压迫腓骨肌腱腱鞘并由此产生的足外侧疼痛。在二十世纪初期，骨科医生已经认识到跟骨骨折后外侧增宽是导致后期行走疼痛的主要原因之一，并应用外侧骨突局部切除的方法治疗此类后遗症。我们在临床上发现，并非任何部位的跟骨增宽均可引起疼痛，只有在外踝下方腓骨长短肌腱鞘走行区的增宽才可能造成疼痛。有学者对对跟骨标本进行了系统测量，得到了较为详细的跟骨宽度数据，由于个体之间跟骨大小存在较大差异，单纯计量数据无法说明增宽的程度。目前在影像学上对跟骨骨折后足增宽的判断及术后宽度的纠正程度主要根据临床医生的经验，尚无有效的测量方法用以定量评价后足增宽程度与腓骨肌腱腱鞘受压的关系。本研究应用8例新鲜足标本，在外踝尖下下方显露腓骨肌腱腱鞘，在腱鞘下方向跟骨对侧拧入一枚带垫皮质骨螺钉。拍摄标准跟骨轴位片，观察螺钉钉尾及垫片的位置与跟骨在影像学上的关系。同时对2006年1月至2009年12月在我院进行随访的140单侧跟骨骨折患者的健侧正常跟骨轴位X线片进行测量及分析，统计正常人群跟骨外侧宽度比例及特点，以期找到一种测量跟骨骨折后后足增宽的新方法。 跟骨骨折畸形愈合晚期最为常见的症状是外踝下方疼痛，既往分析外踝下方顽固性疼痛一般强调因距跟关节创伤性关节炎所致，单纯距下关节融合术后往往达不到预期效果。从跟骨骨折的术后随访发现患者诉外踝部疼痛者最多，跟骨骨折致外侧壁膨出，跟骨横径增大，腓骨长短肌肌腱腱鞘受压，造成继发性腱鞘炎所致。跟骨骨折后宽度不能有效复位和维持是导致跟骨外侧增宽的主要因素，保守治疗后因跟骨增宽所致外踝下方疼痛约占85.5％，是患者就诊的主要原因之一，但对跟骨增宽至何种程度可挤压腓骨肌腱腱鞘尚无量化评定标准。本研究对我院2004年3月至2009年12月收治的56例57足跟骨骨折畸形愈合患者进行回顾性分析，对足跟外侧增宽的部位，程度与疼痛的关系进行分析和影像学观察。为临床治疗跟骨骨折判断骨折愈合后是否会因外侧增宽导致术后疼痛进行预判，为跟骨骨折后遗症的疼痛来源提供影像学评价方法并指导临床治疗。 对跟骨骨折畸形愈合后行走疼痛，保守治疗无效的患者需采取手术治疗，有症状的距下关节创伤性关节炎和跟骨外侧增宽压迫腓骨肌腱腱鞘是临床最为常见的并发症，许多手术方法的设计也是根据这两种后遗症进行。传统的治疗方法需切除外侧骨突同时融合距下关节。切除外侧骨突需剥离腓骨肌腱及腱鞘，破坏了原腓骨肌腱及腱鞘解剖位置，可能因此导致腓骨肌腱及腱鞘粘连或滑脱。融合距下关节需切开关节囊，清除关节软骨及软骨下坏死灶的同时应用不同形状的骨块进行距下关节植骨融合。这些方法创伤大，操作复杂，由于距下关节间隙狭小且不规则，清除关节软骨和软骨下坏死灶较为困难且耗时，过度的破坏距下关节周围软组织可明显提高距骨坏死的风险。植骨块位置不当可出现内外翻畸形。由于切开关节囊进行植骨，为保证融合效果术后长时间不能下地行走，由此导致骨质疏松和临近关节僵硬，周围皮肤更加敏感容易诱发疼痛。针对传统手术方法的不足，本研究提出一种能够减少对软组织损伤、降低术后并发症并提高融合效果的微创手术方法，并应用标本对该微创方法进行可行性和安全性研究。自2009年5月至2011年6月将此项微创技术用于治疗跟骨骨折后遗症15例16个足，观察并总结其初期治疗效果。 第一部分、微创小切口钢板螺栓与L切口钢板螺钉治疗跟骨骨折的临床疗效比较 目的：比较微创小切口钢板螺栓与L切口切开复位钢板螺钉固定(ORIF)治疗关节内跟骨骨折的疗效。 方法：对2006年1月～2009年12月期间收治的347例(383个足)的关节内跟骨骨折进行回顾性分析，根据内固定方法的不同分为小切口组和L切口组，小切口组189例(213足)，男176例，女13例，平均年龄42.4岁；Sanders分型：Ⅱ型117足，Ⅲ型72足，Ⅳ型24足。L切口组158例(170足)，男149例，女9例；平均年龄35.7岁；Sanders分型：Ⅱ型94足，Ⅲ型59足，Ⅳ型17足。两组受伤至手术时间分别为4.9天和6.1天。统计两组患者的手术时间、术中术后失血总量、术后并发症的发生情况。应用美国足踝外科学会(AOFAS)踝与后足评分评价患足功能，比较两组患者的疗效。 结果：所有患者术后获得平均16.4个月(10～37个月)的随访。小切口组在手术时间、术中术后失血总量、术后并发症方面均优于L切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。AOFAS总评分两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，患者对疗效的主观评价中，疼痛和行走距离两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，活动能力和行走路面功能方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论：小切口钢板螺栓治疗关节内跟骨骨折具有创伤小，并发症少和术后早期下地活动的优点，手术效果满意，具有良好的应用前景。 第二部分、跟骨外侧增宽部位与腓骨肌腱腱鞘受压关系的实验研究和影像学测量 目的：观察跟骨外侧增宽部位与腓骨肌腱腱鞘受压的关系，对正常跟骨轴位X线片进行影像学测量，统计正常人群跟骨外侧宽度比例及特点，以期找到一种测量跟骨增宽的有效方法。 方法：选取8例跟骨标本，在外踝尖下方1.5cm处以外踝为中心做斜形切口长约3cm，分开皮肤皮下组织，显示腓骨肌肌腱腱鞘及上下支持带。钝性剥离腓骨肌腱腱鞘，在腱鞘下方向跟骨对侧横行拧入一枚带垫皮质骨螺钉。拍摄跟骨标准轴位片，观察并测量螺钉钉尾及垫片的位置。同时，对2006年1月～2009年12月期间我院收治的140例单侧跟骨骨折患者进行检查。所有入选患者均拍摄双侧跟骨侧位轴位片，取健侧X线轴位片进行测量。从跟距关节面距骨外缘出发，沿跟距关节面做平行线，止于中后关节面交界处--a线。在跟骨结节最宽处做a的平行线--b线。连接两个线段的中点即为跟骨轴线--c线。自A点出发，做c线(轴线)的平行线--d线，同时延载距突下缘做a线的平行线e线。d、e交与B点。测量a线与d线之间的角度。沿e线测量跟骨突出部分和未突出部分的长度，并取两者比值。 结果：8例标本跟骨标准轴位片显示，皮质骨螺钉及垫片均顺利置于腓骨肌腱腱鞘下方。在跟骨轴位片上自距下关节后关节面画一条直线，同时于载距突下缘做一条与距下关节面平行的直线，结果显示通过载距突下缘的平行线恰好通过皮质骨螺钉钉尾及垫片的中心。健侧跟骨轴位X线片显示跟骨外侧壁平坦，距跟关节后关节面与跟骨外侧壁所构成夹角角度恒定，测量a、b线夹角为99.89±7.32°；140例跟骨轴位显示在载距突平行后关节面平面划平行线相交于外侧壁，103例足中跟骨外侧壁未突出B点；37例足跟骨外侧壁突出在B点外，其突出部分占未突出部分的比例为4.32±1.03％。 结论：跟骨轴位X线片显示腓骨肌腱腱鞘通过载距突下缘平行于后距下关节面的跟骨外侧面，此部位增宽可对腓骨肌腱腱鞘产生压迫。正常人群距骨关节面与跟骨外侧壁夹角约为100°，在载距突平面，跟骨外侧壁位于夹角以内或突出部分占未突出部分比例一般不超过5％。 第三部分、跟骨骨折后遗后足增宽与外侧疼痛的影像学观察 目的：探讨跟骨骨折畸形愈合的病例特点，观察跟骨骨折后遗跟骨增宽程度与外侧疼痛的关系。对因外侧增宽可能导致后期疼痛进行预判，为跟骨骨折后遗症的疼痛来源提供影像学评价方法并指导临床治疗。 方法：通过PACS系统及病案查询系统，查找、分析并整理我院2004年3月至2009年12月期间收治的跟骨骨折后遗行走疼痛的患者病案资料和影像学资料，分析其入院原因、疼痛部位、时间和初次治疗方法，按照Stephens和Sanders跟骨骨折畸形愈合分型对所有跟骨骨折畸形愈合患者进行分型。影像学采用第一部分的跟骨增宽的测量方法对手术前后跟骨轴位X线片进行宽度测量，观察跟骨外侧增宽的比例与疼痛的关系。 结果：本次共调查我院诊治的跟骨骨折畸形愈合患者83例，6例病案资料不完整，21例影像学资料不完整，最终56例57个足入选本组资料，均为闭合性关节内跟骨骨折，男53例54个足，女3例3个足。年龄21～65岁，平均34.6岁。单侧55例，双侧1例。首次治疗50个足为手法复位，石膏外固定；5个足为经皮闭合撬拨复位克氏针固定，1个足闭合复位外固定架固定术后，1个足为切开复位克氏针内固定术后。所有患者均后足疼痛，行走困难经保守治疗无明显改善。骨折至手术时间为6个月～4.5年，平均24.2个月。影像学检查均存在不同程度的距下关节创伤性关节炎，其中54例55个足存在外踝下方疼痛，体检和影像学检查外踝下方存在不同程度的后足增宽。按Stephens和Sanders跟骨骨折畸形愈合分型：Ⅰ型5个足，Ⅱ型49个足，Ⅲ型3个足。4个足行三关节融合术同时行外侧骨突切除，1个足同时行外翻截骨；1个足行跟骨下移截骨、距下融合术；47个足行距下关节融合术，45个足同时行外侧骨突切除；5个足单纯性外侧骨突切除。 影像学采用第一部分的跟骨增宽的测量方法进行测量，55存在外踝下方疼痛的患者中，跟骨外侧增宽比例平均为31.39％，其中53个足外侧骨突增宽比例大于25％，2个小于25％的患足中，外侧增宽比例1个足为24.72％，1个足24.69％，均接近与25％。所有患者术后腓骨肌腱腱鞘部位宽度比例为平均为2.25％，行走时均未再次出现外踝下方疼痛。 结论：跟骨骨折后遗外侧增宽和距下关节创伤性关节炎是跟骨骨折畸形愈合的主要病理改变。保守治疗是外侧增宽行走疼痛的主要原因。在影像学上观察跟骨骨折畸形愈合后跟骨外侧载距突平面增宽超过25％可导致腓骨肌腱腱鞘受压产生疼痛。 第四部分、微创距下关节融合术并外侧原位塌陷治疗跟骨骨折后遗症的实验研究 目的：对微创距下关节融合术并外侧原位塌陷治疗跟骨骨折后遗症的可行性和安全性进行研究。 方法：选取成人足标本6只，C型臂透视下向跟骨外侧壁深面打入两枚导针，应用DHS(dynamic hip screw)空心钻沿导针钻取隧道，在需塌陷部位周围用骨圆针钻孔，破坏隧道与周围骨质的连续性，用骨锤锤击骨突使之下陷，解剖后观察该操作对跟骨外侧组织的影响。同时选取足标本16只，随机分为A、B两组，每组8只足标本。C型臂透视下向距下关节方向打入一枚导针，A组用空心钻沿导针向距下关节钻取隧道，再以DHS阶梯钻扩大隧道。B组在A组基础上将阶梯钻于向内、外侧各倾斜约15～20°钻入，以增加融合面积。取髂骨松质骨并剪成碎骨块向隧道内打压植骨，空心螺钉固定距下关节。所有标本手术完成后清除距骨跟骨周围软组织，观察融合隧道对周围组织的影响，应用游标卡尺测量融合隧道的长宽比例，应用AutoCAD2004(Computer Aided Design，美国Autodesk公司)软件计算两组中距骨、跟骨相对关节面的轴向融合面积及其分别占后关节面面积的比例。 结果：本实验中6只原位塌陷标本均成功实现突出部位下陷，解剖显示塌陷部位外侧软组织无损伤。16只标本均应用DHS阶梯钻经皮微创的方法完成距下关节融合，手术历时25～40min，平均30min，解剖后直视下检查融合隧道全部通过距下关节后关节面，未伤及距跟内外侧关节囊韧带等软组织。距骨和跟骨融合隧道内的关节软骨均完全清除，显露软骨下骨。植骨块充分填充于距下关节融合隧道，未遗留空腔。应用AutoCAD软件测量A组中距骨侧轴向融合面积为294.81±17.13 mm2，跟骨侧轴向融合面积325.09±22.36 mm2，分别占后关节面面积的43.3％和47.4％，B组中距骨侧轴向融合面积为432.01±16.14 mm2，跟骨侧轴向融合面积515.08±12.41 mm2，分别占后关节面面积的64.3％和76.1％。距骨、跟骨轴向融合面积在两实验组之间差异明显，有统计学意义(P<0.05)。 结论：微创距下关节融合术并跟骨外侧原位塌陷操作方便，对周围软组织影响小，距下关节融合面积大，髂骨碎骨块打压植骨充分，理论上可降低并发症，提高融合率。该方法为临床治疗跟骨骨折后遗症提供了实验依据。 第五部分、微创治疗跟骨骨折后遗症的临床疗效观察 目的：观察应用空心钻和阶梯钻微创治疗跟骨骨折后遗症的临床疗效。 方法：2009年5月至2011年6月，对15例16足跟骨骨折畸形愈合患者应用阶梯钻行距下关节融合并原位塌陷法治疗跟骨骨折后遗症。其中男13例14个足，女2例2足。年龄21～65岁，平均36.7岁。首次治疗14例为手法复位，石膏外固定；1例为经皮闭合撬拨复位术后。骨折至手术时间为9个月～3.5年，平均24.2个月。所有患者均后足疼痛，行走困难，外踝下方腓骨肌腱走形部位压痛，跟骨内翻或脚尖着地的时候疼痛加重，外侧增宽比例平均为29.69％。所有患者均经6个月以上保守治疗无明显改善。行走疼痛距手术时间为9个月～3.5年，平均24.2个月。C形臂X线机透视下，确定跟骨外侧突出的部位，自跟骨后外侧向其深面钻入2根导针，向距下关节间隙打入一枚导针，经跟骨侧位及轴位证实导针位置适当，分别沿导针于跟骨后外侧做切口，应用空心钻原位塌陷法对增宽的外侧骨突减压，在突出部位最高点横行拧入一枚带垫松质骨拉力螺钉。再以DHS专用阶梯钻沿距下关节导针做融合隧道，并取髂骨块行距下关节植骨，距跟关节用空心螺钉固定。观察手术疗效及对踝关节活动的影响，X线片检查距下关节融合情况和宽度恢复情况，应用AOFAS对手术疗效进行评价。 结果：所有患者均采用此微创方法完成治疗，手术平均耗时45min，平均出血量为85ml。术后3周逐步下地逐步负重功能锻炼，6周后完全负重。患者均获得随访，平均随访时间为14.6个月。所有患者距下关节均骨性愈合，外侧骨突消失。手术前后距跟高度、距骨倾斜角和踝关节活动度(背伸/跖屈)无明显变化。AOFAS评分由术前31.81分增加至术后的73.56分(P<0.05)。11例患者继续从事原工作，2例患者退休，其日常活动无明显影响，2例患者变换工种。本组患者中未见医源性神经损伤，1例有浅表皮缘红肿，经换药后痊愈。无深部感染，无内固定失败。1例诉踝关节背伸时疼痛且活动明显受限，1例跟骰关节区域轻度压痛。5例行走距离超过1.5千米后足底疼痛。术后跟骨宽度比例为4.35％，行走时均未再次出现外踝下方疼痛。 结论：应用微创原位塌陷可充分恢复跟骨宽度，距下关节融合隧道不伤及距跟关节边缘骨质和两侧关节囊，术后可早期下地活动。该方法具有操作简单，手术时间短，创伤小，对周围软组织影响小等特点，是治疗跟骨骨折畸形愈合的一种有效术式。