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研究背景:
脑功能区病变或肿瘤切除常引起神经功能障碍，而传统的解剖定位和影像学检查很难避免在病灶切除时不损害到功能区，对于运动语言区附近的肿瘤，唤醒麻醉是术中评价患者语言能力的唯一方法，目前有多种麻醉技术应用于唤醒麻醉，丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注是其中公认比较可行的方法之一，但唤醒效果仍不够完美，由于麻醉过浅患者容易出现不能耐管、血压升高、心率过快从而导致颅内压增高，影响手术操作，过深则可能出现唤醒时间过长、清醒期意识不清、恶心呕吐，患者不能配合语言治疗师进行病灶定位，致使脑地形图测量失败，功能区定位不成功，因此控制合适的麻醉深度和清醒阶段的镇静深度是术中唤醒手术成功的关键之一。一直以来，神经外科手术中麻醉深度靠麻醉医师根据临床的一些征象来判断，缺乏客观的指标，而同时BIS、中潜伏期听觉诱发电位、熵指数等基于脑电生理技术的麻醉深度分级指标已经广泛地应用于其他亚专科的麻醉。究其原因，脑科手术对脑电影响的不确定性，以及探测电极对手术区域的影响，限制了上述方法的应用。
目的: 通过全程使用Narcotrend 进行意识监测，寻找进行唤醒麻醉最合适的麻醉以及清醒时的镇静深度，并获得与之对应的静脉麻醉药物组合浓度，以期为唤醒麻醉提供较为标准化的麻醉方案。
方法: 试验分为四个部分，Narcotrend 是新的麻醉深度计算方法，国内外有关的文献不多，而BIS是目前公认的麻醉深度监测方法，本试验首先将Narcotrend 于BIS 进行一致性比较，然后观察不同浓度瑞芬太尼对它的影响，其次再观察将Narcotrend应用于唤醒麻醉后是否可以更好地提高唤醒质量，在此基础上寻找进行唤醒麻醉最合适的麻醉以及清醒时的镇静深度，并获得与之对应的静脉麻醉药物组合浓度。
1、Narcotrend 与BIS的一致性比较
从10例进行靶控输注丙泊酚/瑞芬太尼麻醉的脑肿瘤切除患者获取数据。患者同时监测BIS和Narcotrend指数，每隔1分钟成对记录二者的数值，一致性检验采用Bland-Altman分析和Kappa系数，二者关系采用Spearman等级相关分析。记录麻醉深度判断错误次数（1型错误是BIS<40而NI>62，2型错误为BIS>60而NI<20）。
2、观察不同靶浓度瑞芬太尼对 Narcotrend 分级及指数的影响50例ASA1～2级，行下肢手术患者，不用术前针，随机分为5组（I～V），每组10例，对应不同的瑞芬太尼效应室浓度（0、1、2、3、4ng/ml）。所有患者常规监测HR、MAP、RR及Narcotrend指数（NI），选择腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给布比卡因10mg，控制麻醉平面T8以下，平面固定后开始靶控输注瑞芬太尼，I～V组分别设定瑞芬太尼血药浓度为0、1、2、3、4ng/ml。分别记录给药前（T1）、血药浓度于效应室浓度平衡后5分钟（T2）、10分钟（T3）、30分钟(T4)时的HR、MAP、RR、NI及OAA/S评分，比较组内给药前后及各组是否有差异。
3、观察Narcotrend 监测对唤醒麻醉的指导作用30例ASA1~2级需行脑功能区手术患者，随机分为两组，每组15例，A组患者监测Narcotrend分级(NT)及指数(NI)，B组则不进行Narcotrend监测。麻醉方法均选用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注，A组至NI≤46，B组当患者意识消失后，置入喉罩，术中A组维持NI≤46，B组根据血流动力学调整丙泊酚浓度维持麻醉，处理硬脑膜时，丙泊酚和瑞芬太尼开始减量，患者呼唤睁眼后，拔出喉罩。记录置入喉罩时丙泊酚效应室浓度(Ce)，置入喉罩前1min、即刻的MAP、HR，唤醒时丙泊酚Ce、 A组的NI、以及从减浅麻醉至呼唤睁眼时间，比较两组间各参数的差异。
4、通过不同丙泊酚和瑞芬太尼的浓度组合寻找最合适的唤醒麻醉和清醒阶段镇静深度40例ASA1～2级通过术前评估，需要并且可以进行唤醒下脑功能区病灶切除的患者，年龄小于16y及大于65y除外，随机分为I～IV组，每组10例，对应瑞芬太尼效应室浓度2、3、4、5ng/ml，所有患者常规监测MAP、HR及Narcotrend分级(NT)及指数（NI），当患者意识消失，认为进入合适麻醉状态，稳定三分钟后，记录此时丙泊酚效应室浓度，并维持此浓度同时置入喉罩，记录置入前、即刻、插管后3分钟、10分钟，及开颅骨时MAP、HR及NI，比较各组间丙泊酚效应室浓度及组内置入喉罩前后血流动力学差异。处理硬脑膜时，丙泊酚和瑞芬太尼开始减量，患者呼唤睁眼后，拔出喉罩，记录唤醒的时间和此时的MAP、HR及NI。此后患者进入清醒期，待稳定10分钟后以瑞芬太尼不同效应室靶浓度分组（0.5、1.0、1.5、2.0ng/ml)对应A、B、C、D组，每组随机入选10例病人，调整丙泊酚浓度，OAA/S评分为4分时，维持此时靶浓度并记录，直至清醒期结束，记录达到评分后3分钟、10分钟时MAP、HR、RR、SPO2、NI 以及清醒期的各种并发症，比较各组间以上数据的差异。
结果: 实验共分四个阶段，结果如下：
1．Narcotrend 与BIS的一致性比较
所有患者经术后回访，均未发生术中知晓。数据记录时间最短106分钟，最长141分钟，有效数据对为1257对，有8对是由于NI无数值，5对由于BIS无数值，还有一对是二者均未有数据记录，数据脱失率NI为0.07％，BIS为0.05％，二者无明显差异。出现1型错误的次数是1次，出现2型错误的次数是2次。整个麻醉维持期间所有有效数据对的Bland-Altman散点图，反应了每对BIS和NI值之间的差异，二者差值的均数是－5.9，一致性限度为（6.4，－18.1）。所有10例病人麻醉维持期间的总的BIS/NI Kappa系数是0.513±0.101，P<0.01。麻醉维持期间BIS和NI表现出很好的相关性，二者的相关系数为0.812，P<0.01。
2．观察不同靶浓度瑞芬太尼对 Narcotrend 分级及指数的影响瑞芬太尼输注对平均动脉压影响不大，仅较大浓度的IV、V组与用药前比P＜0.05；心率的变化则比较明显，III~V组与用药前比P＜0.05；靶控输注瑞芬太尼可以影响OAA/S的评分，但均未低于3分，所有患者处于清醒、轻度镇静状态；瑞芬太尼对Narcotrend指数有一定的影响，并与剂量相关，III~V组的NI用药前后差异明显P＜0.05，但其对应的分级都为B0及以上，IV组与V组相比，用药前后各个时间点，NI均无明显差异，P>0.05。
3．观察Narcotrend 监测对唤醒麻醉的指导作用A组和B组诱导后心率及血压均明显低于基础值（P<0.05），置入喉罩前后，A、B两组HR、MAP无明显改变（P>0.05）；A组诱导所需丙泊酚效应室浓度明显小于B组（P<0.05），苏醒时两组丙泊酚效应室浓度无明显差异（P>0.05），清醒时间A组患者明显短于B组（P<0.01）；A组病人在诱导后，随丙泊酚浓度的升高，NI指数呈下降趋势，置入喉罩与苏醒时，丙泊酚效应室浓度与NI指数均有明显的负相关性（P<0.01）。
4、通过不同丙泊酚和瑞芬太尼的浓度组合寻找最合适的唤醒麻醉和清醒阶段镇静深度随着瑞芬太尼靶浓度的增加，达到足够麻醉深度时的丙泊酚效应室浓度及NI均呈明显下降趋势，各组之间丙泊酚浓度比较有显著的统计学差异，P<0.01；NI各组间也有一定差异，但对Narcotrend 分级影响不大；后两组HR明显低于前两组，P<0.05，MAP则四组间变化不大；各组置入喉罩前后的MAP、HR无明显变化，切皮时前两组的HR及MAP则升高比后两组明显，P>0.05；II、III组的唤醒时间短于I组和IV组，P<0.05；II组与III组间唤醒时间无明显差异，P>0.05；清醒镇静时，四组所需丙泊酚浓度无明显差异，P>0.05；A组出现三例轻微寒战，D组的呼吸次数及SPO2小于前三组，但差异并不明显，P>0.05。
结论: 通过上述实验，可得出以下结论：
1、BIS和NI都可以很好地指导靶控输注丙泊酚/瑞芬太尼麻醉维持时的麻醉深度控制，适合临床麻醉深度监测；
2、瑞芬太尼靶控输注在临床常用浓度下有一定的镇静作用，但不会影响Narcotrend对麻醉深度的分级；
3、唤醒开颅时，在Narcotrend指导下，可以明显地降低丙泊酚所需靶浓度，增加唤醒的可控性。
4、唤醒麻醉时，最合适的静脉麻醉药物组合为瑞芬太尼靶浓度4ng/ml，丙泊酚靶浓度95％可信区间为（2.3，2.8）μg/ml；镇静时最佳浓度为瑞芬太尼 1.5ng/ml,丙泊酚95％可信区间为（0.9，1.2）μg/ml；Narcotrend 分级在D1～D2期时，麻醉深度最合适，Narcotrend 分级在B1～B2期时，镇静深度最合适。